创伤麻醉(米勒).doc

1创伤麻醉（米勒麻醉学）创伤麻醉（米勒麻醉学）本章对在创伤救治中麻醉医师需要关注的重要内容做一个概述本章首先描述了损伤患者的最初处理方法，接着讨论紧急气道处理、液体容量复苏以及中枢神经系统(CNS)损伤患者的救治本章简要介绍了矫形外科和重建手术患者的需求，然后针对从事创伤救治的麻醉医师需要注意的术后和危重救治要点进创伤救治的优先原则医疗中的作用，包括对战伤评估、伤员稳定和转运所有训练科目中最广泛认可的创伤医师培训方案是美国外科医师学院的高级创伤生命支持(ATLS)(见第 97 章)课程 11510 虽然在专科领域方面并不全面，但是 ATLS 课程依然为创伤患者的救治提供了一个框架和共同方案ATLS 根据“初次判断(primary survey)”建立的，其包括了在受伤的最早时刻同时开始努力鉴别和处理危及生命和肢体的损伤在“黄金小时”抓住紧急问题的焦点是 ATLS 的最重要课程简单地说，诊断和治疗越快，救治效果就越好解决紧急事件后需要细致的再次判断(secondary survey)和进一步诊断性检查，以减少遗漏损伤的发生率了解 ATLS 的基本要素对参与创伤患者救治的任何医师来说都是必不可少的。

图 72 一 l 是 ATLS 流程的简化示意图ATLS 强调 ABCDE 的 i 己忆顺序，即：气道(airway)、呼吸(breathing)、循环(circulation)、残疾(disability)和暴露(exposure)确认气道通畅和可接受的呼吸力学是最重要的救治措施，因为低氧最直接地危及生命在 5～iOmin 内患者不能氧化将导致永久性脑损伤和死亡创伤患者面临气道梗阻和呼吸不足危险的原因见框 72．1无论在院前环境还是在医院急诊室实施气管插管后必须立即通过呼气末二氧化碳计予以确认气管导管误人食管或气管插管脱出较为常见，如果未及时发现_许进行纠正，将产生灾难性后果心搏骤停患者潮气术二氧化碳值可能极低；如果对气管导管位置有任何疑问，应采用直接喉镜进行检查(见第 50 章)如果建立一个安全的气道和充足的通气需要通过手术方式如气管切开术、管状胸廓造口术或开胸术，则这些操作必须优先进行事实上，这些操作常在急诊室进行，并且往往在麻醉医师到达之前进行随后在手术室可能将环甲膜切开术改为气管切开术或者关闭紧急胸廓造口术鉴于活动性出血将不可避免地导致死亡，因此出血是下一个最迫切关注的问题休克症状见框 72．2。

在证实其他原因之前，应认为休克是由于出血所致循环系统的评估可分为早期、活动性出血期以及后期，开始于止血并持续到正常'-LN 功能恢复为止在早期2阶段，诊断重点集中在表 72．I 所示的出血的五个部位，发生剧烈出 j 缸的部位仅为这些部位为了诊断或控制活动性出血的任何手术都是紧急手术，必须尽快到手术室进行这些情况包括颈部或心包探查以排除这些敏感腔室内出血的可能在手术室内，创伤医师的重点在_；}二从解剖学上控制出血，而麻醉医师的责任在于恢复患者的生理功能关于早期和后期复苏目标将在后文 Ifl 更为详细地阐述在对循环状况进行处理之后应采用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scales．GCS)(框72—3)评估患者的神经功能状况”6I；检查瞳孑 L 的大小、反应和对称性；确定每一个肢体的感觉和运动功能神经学检查中发现的明显异常是立即进行头颅 CT 检查的指征大多数 GCS 评分较低的创伤患者并不需要手术，但是，有少数患者需要手术清除硬膜外或硬膜下血肿，适时治疗对预后有重大的影响早期手术固定也是有利于不稳定性椎管损伤与不完全性神经功能障碍的患者初期检查的最后步骤将患者完全暴露并且从头到脚检查可见的损伤或畸形，包括骨骼或关节的变形、软组织挫伤以及皮肤破损。

在这个过程中，麻醉医师应给予头部和颈部的支持，维持呼吸道通畅，并保护脊柱稳定初步检查完成后，需要进行更为详尽的再次检查，包括全面的病史和体格检查及诊断性检查和专科会诊该阶段要诊断其余的各种损伤，建立治疗计划在第二次检查中可能发现需要紧急或急诊手术的指征例如由于血管破裂、骨筋膜室综合征或严重粉碎性骨折造成的威胁肢体存活的创伤就是这种手术指征之一尽管 ABCDE 是必须首先重视的问题，但是肢体末梢脉搏消失、骨筋膜室综合征、肢体几乎离断或肢体严重骨折等情况，只要患者其他情况稳定，就必须尽快进入手术室进行处理另一类紧急事件是与时间相关的可能全身性感染的患者因为脓毒症是创伤患者并发症和死亡的首要原因，所以对开放性创伤应尽早进行彻底清创，如果情况允许，应该闭合伤口(见第 91 章和第 92 章)其他紧急手术的指征包括肠穿孔、开放性骨折、广泛性软组织伤开放性骨折的感染性并发症发生率随着创伤时刻到手术清创的时间延长而呈直线上升；麻醉医师必须权衡早期手术必要性与诊断检查和充分术前复苏必要性之间的利弊，可能需要麻醉医师来确定该手术与其他情况之间的先后顺序图 72—2 是创伤患者优先外科手术处理的流程图，需要根据现有的医疗条件和患者对治疗的反应进行不同的调整。

一例到达手术室的创伤患者通常需要一个以上手术小组进行一种以上的手术一例创伤患者可能存在需要急诊手术的创伤，而且并存能在任何时候进行修复的创伤麻醉医师在确定进行什么手术、以什么顺序、哪种手术可以延迟到患者更3稳定之后再进行的方面起重要的作用框 72-1 创伤患者气遘梗飘或者通气不足的原因气道梗阻面部、下颌骨或颈部直接损伤鼻咽、鼻窦、口腔或上呼吸道出血创伤性脑损伤、中毒或麻醉性镇痛药等所致的继发性意识障碍胃内容物或异物(如义齿)误吸口咽通气道或气管导管应用不当(如食管插管)通气不足继发于外伤性脑损伤、休克、中毒、低温或过度镇静的呼吸动力抑制气管或支气管的直接损伤气胸或血胸胸壁损伤误吸肺挫伤颈椎损伤继发于烟雾或毒性气体吸入的支气管痉挛在战争和简陋条件下的麻醉在战争和简陋条件下的麻醉“虽然明确的是麻醉的一般原则不受战争环境的影响，但是同样明确的是我们有责任去致力于寻求尤其适合于战场紧急救治的麻醉方法 ”这一句经典名言虽然写于 1942 年，但是直至今天其依然适用，从早年历次战争中发展而来的许多原则仍然在现代战场或大型灾难中得到应用(见第 74 章)近期各种冲突和事件使麻醉医师、麻醉护士和其他人员在麻醉、复苏和损伤控制外科领域中能帮助改善创伤患者的处理。

战场伤亡的处理一般遵循早年描述的一样流程，但是在院前干预、复苏、技术与后勤支持、患者转运、成批伤亡处理和手术治疗领域内具有特殊的考虑 1191战斗装甲防护、院前干预、外科支持前移以及复苏策略的现代进展对战伤伤员的生存率已经产生了重大影响在最近的伊拉克和阿富汗冲突中，阵亡率已经从越南和第二次世界大战的 20．2％下降至 13．9％病死率相似地下降也反映了这种现代进展但是反常的是，能送到医院的许多严重创伤患者反而使“伤亡(died—of-wounds)”率增高如果不是4在外科处理方面的改善如损伤控制技术、改进的 ICU 救治、腹部间隙综合征的早期识别、新鲜全血的使用以及战区创伤救治体系的建立，这种伤亡率很可能更高野战医疗救援方面的主要进展之一是将患者从作战地带及其邻近地区迅速转移出去并使之到达更综合性的医疗条件下救治在最近的军事冲突中，从中东战场受伤到转送回美国的时间，即使是最严重的伤员也少于 72h” I o 这个时间可能包括在战区内的初期损伤控制外科处理以及随后的由危重救治空中转运队(critical care air transport team．CCAl 广 r)实施的可长达 12h 的一次或两次空运后送。

在这种快速转运的准备中，麻醉医师必须在转运之前确保围术期的各项救治措施如气道管理、疼痛控制和充分复苏另外，麻醉医师依据其全面的技术和为危重患者或创伤患者在转运途中提供生命支持的能力而经常被作为医疗队成员参与 CCATT 的工作除了战时提供的支持以外，CCATT 在大规模灾害期间如2005 年卡特里娜飓风后危重患者的转运中也发挥着有益的作用在战时条件下大批量伤亡并非少见，麻醉医师的作用根据患者的数量和紧急手术干预的需要而有所不同，在大多数战争相关的情况下，麻醉人员的数量有限，他们不可能直接参加伤员分类过程然而，如果可能的话，紧急气管的管理、静脉通路的建立、复苏救治的指导等措施在麻醉人员协助下将会得到顺利进行尽管绝大多数伤员最终需要手术治疗，但是在送达的伤员中只有 10％～20％的伤员需要紧急抢救措施随着战区成熟展开，将形成运行良好的创伤救治体系，成批伤员的救治方案将成为常规战场伤员总的麻醉处理类似于平时创伤患者；但是，在制订战伤围术期救治计划时必须考虑许多因素可能必须考虑环境因素如极端温度、可利用的水源、沙尘污染、持续电供缺乏以及其他方面的问题后勤供应链可能很长并且在军事冲突早期阶段可能不能满足供给需求。

所装备的器材如抽吸式蒸发器或便携式呼吸机可能不同于平时所用，因此装备前培训至关重要(图 72此外，将经常应用麻醉技术如全凭静脉麻醉和区域麻醉／镇痛，因此需要熟悉其技术的管理及相关设备(见第 5l 章和 52 章)战时伤员或大型灾害受害者的理想救治不仅需要熟练掌握广泛的麻醉原则和技术方法，而且在面临环境条件迅速变化的情况时具有灵活应变的能力鉴于麻醉医师在气道处理、麻醉和镇静实施、复苏、疼痛管理方面所接受的专门培训，其在伤员分类、急救处理、围术期管理和重症监护等方面可能发挥重要的作用紧急气道管理紧急气道管理美国麻醉医师协会(ASA)的困难气道管理流程(图 502)对创伤麻醉医师而言是一个有用的指南，无论是在急诊室还是在手术室 1271 0 虽然医疗机构之间或者麻醉医师之间的选5择不尽相同，但是这个流程的概念是一个重要的基本点麻醉医师应该具有对气道处理的初期方法以及应对可能出现任何困难的计划图 72—4 是不稳定性创伤患者紧急气管插管的一个典型流程注意该流程与 ASA 流程的不同在于其很少选择再唤醒患者，因为可能需要继续紧急气道控制一旦决定要获得确切性气道，无论是通过传统插管或通过手术操作，需要继续努力直到将带套囊的导管置人气管内为止。

手术建立气道的操作失败所立即导致的严重不良后果比其他可能不必要的操作所产生的并发症更为常见适 应 证紧急气道管理的目标是确保有足够的氧合与通气，同时防止患者发生误吸的危险下列情况常需要气管插管，并具有特殊的适应证：心搏或呼吸骤停呼吸功能不全(框 72 一 1)气道保护需要深度镇静或镇痛治疗，一直到包括全身麻醉·对颅内占位病变和颅内压升高(intracranial pressure，ICP)患者进行短暂过度通气·对一氧化碳中毒患者给予 100％吸人氧(FiO!)·使不合作或中毒患者易于进行诊断性检查气管内插管的方法一般而言，麻醉医师应该坚持在急救室气道管理的监测标准与在手术室一样，包括ECG、血压、氧饱和度以及二氧化碳测定可能紧急插管的任何位置包括急诊室应该备用适当的设备包括氧气源、面罩一活瓣一皮囊通气装置、机械呼吸机、吸引器、一整套喉镜片、气管内导管、处理困难插管的用具等有经验的麻醉医师应用改良的快速顺序方法在几乎所有患者中均能顺利地完成气管内插管虽然人们可能担心手术室外使用神经肌肉阻滞药和强效麻醉药会增加并发症的发生率|2 刚．但是事实上结果更可能相反麻醉药和神经肌肉阻滞药能使在第一次接近患者气道时提供最好的插管条件，这对不合作、低氧或误吸患者具有优势。

试图控制清醒或轻度镇静患者的气道将会增加气道损伤、疼痛、误吸、高血压、喉痉挛和挣扎行为的风险有经验的操作者在适当的监测和设备的支持下在手术室外使用药物辅助下气管插管的结果相当于手术室内紧急气管插管(表 72．2)120-311胃内容物误吸的预防胃内容物误吸的预防创伤患者总是被认为饱胃，并且在麻醉诱导期间具有误吸的危险其原因包括在受伤前食物或液体摄入、吞下口腔或鼻腔受伤的血液、与创伤应激有关的胃排空延迟以及腹部6CT 扫描时服用液状造影剂。