医学专题：婴幼儿腹泻病.ppt
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婴幼儿腹泻吉林大学第一医院·小儿消化内科 1 1～5 5岁儿童的死亡原因 •多病原因素引起的以大便次数增多和性状改变为主要表现的一组疾病 •腹泻•呕吐•水电解质平衡紊乱 死亡原因•脱水•电解质紊乱•营养不良•合并严重感染 0 0～3 3岁儿童急性腹泻发病情况 腹泻病原检出率的月份分布 •夏季腹泻•６、７、８月•病原体•埃希氏大肠杆菌•痢疾杆菌感染 •秋季腹泻•10、11、12月•病原体•轮状病毒感染 儿科常用的几种液体•GS:５％（等渗）• １０％（高渗）•0.9%NS:•２份NS＋１份1.4%NaHCO3配成２:１等张溶液扩容•NaHCO3:1.4%NaHCO3(等渗) 5%NaHCO3(高渗液) •5%NaHCO31ml/kg或1.4%NaHCO34ml/kg，可提高血浆CO2CP 1mmol/L或２VoL% •10%氯化钾溶液用于纠正低钾血症或用于维持生理需要量见尿补钾，补钾浓度约0.2%~０.3%，慢滴，忌推 •ORS液成份：•氯 化 钠 3.5g/L， 枸 橼 酸 钠2.9g/L•氯化钾1.5g/L葡萄糖20g/L•加水至1000ml•适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人 常见的混合溶液的组成及应用•溶液名称张力溶液组成（份）•5%GSNS1.4%NaHCO3•3：2：11/2张321•4：3：22/3张342•1：1液1/2张11•2：1液等张21•4：1液1/5张41•生理维持1/3张 41(0.15%KCl) 病 因•感染性•非感染性 病原体 食物 日用品 手 玩具…… 消化道 肠道感染 肠 道 内 感 染 致病性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌•致腹泻大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 粘附- -集聚性大肠杆菌•空肠弯曲菌•耶尔森氏菌•鼠伤寒杆菌•金葡菌 轮状病毒最多见 病毒病毒小肠绒毛上皮细胞变性、脱落小肠粘膜重吸收能力受损腹泻 •其他••霉菌•寄生虫 消化道外感染•呼吸道感染•泌尿道感染•中耳炎 非感染因素«饮食不当饮食不当 进食过量 食物成分不当 突然改变饮食习惯进食过少 饥饿性腹泻 ª气气候候影影响响天 气 炎 热 , , 消 化 液 分 泌 减 少腹 部 受 凉 , , 肠 蠕 动 增 快 等ª肠酶的缺陷肠酶的缺陷 原发性或继发性小肠双糖酶缺乏ª其它其它 食物过敏, , 急性中毒等 临 床 表 现•感染性霍乱•痢疾•其它感染性腹泻•食饵性腹泻•非感染性症状性腹泻•过敏性腹泻•其它腹泻 临临 床床 表表 现现胃肠道症状和体征胃肠道症状和体征•腹泻 大便次数增多 蛋花汤样 大便性质改变 稀糊状 粘液脓血样•呕吐 •其它症状 腹胀、腹痛、肠鸣音活跃 病程分类•急性腹泻病急性腹泻病 病程在病程在2 2周内周内•迁延性腹泻病迁延性腹泻病 病程在病程在2 2周至周至2 2个月个月•慢性腹泻慢性腹泻 病程在病程在2 2个月以上个月以上病情分类¦轻型轻型 无脱水无脱水, , 无中毒症状无中毒症状¦中型中型 轻至中度脱水轻至中度脱水, , 轻度中毒症状轻度中毒症状¦重型重型 重度脱水或有明显中毒症状重度脱水或有明显中毒症状 •急性水样便腹泻：≥4次/天•细菌性痢疾：稀烂脓血便•急性腹泻：病程＜1 1周•迁延性腹泻：• 病程2 2周~2月•慢性腹泻：病程＞2 2月 根据临床症状分型•轻型腹泻重型腹泻•大便次数＜10次／日＞10次／日•大便量＜10ml/kg.次＞10ml/kg.次•脱水症状无/不明显重度脱水•中毒症状无明显 胃 肠 道 症 状•上吐下泻•大便三多：•量多、水多、次多 全身中毒症状全身中毒症状发热 腹胀 拒食神经系统的异常表现（烦躁不安, , 精神萎靡, , 嗜睡等） 水、电解质平衡紊乱•脱水：吐泻丢失体液过多和摄入量减少所致，明确脱水的程度和性质。
•精神状态•轻度 稍差•中度 萎靡/烦躁不安•重度神志不清 •皮肤弹性•轻度可•中度较差•重度极差 •前囟眼窝•轻度稍凹 •中度明显凹陷•重度极度凹陷 •唇粘膜•轻度稍干•中度干燥•重度干裂 •哭、尿•轻度有泪尿稍减•中度泪少尿明显减少•重度无泪.无尿或少尿 •酸中毒•轻度无•中度轻或中度•重度中或重度 •末梢循环•轻度好•中度稍差•重度极差，灰白冰冷，休克 •小儿腹泻脱水程度• 判断及处理 腹泻无脱水的判断及处理•一般状况：良好•眼窝凹陷：无•口渴或饮水异常：无•皮肤弹性：弹性好•处理：预防脱水•预防营养不良•密切观察病情 腹泻有脱水的判断及处理•一般状况：烦躁或有激惹•眼窝凹陷：有•口渴或饮水异常：喝水有过急、烦渴•皮肤弹性：皮肤恢复原状较慢•处理：口服补液•4h后重新评估脱水情况•指导家庭护理 腹泻伴严重脱水的判断及处理•一般状况：嗜睡或昏迷•眼窝凹陷：有•口渴或饮水异常：不能饮水或不佳•皮肤弹性：弹性恢复慢（＞2s)•处理：及时转送至有条件的医疗单•位，给予静脉补液；•在转院前或转院途中，指导•母亲给小儿喂ORS液 脱水性质 •血清钠离子•高渗性脱水＞150mmol/L•等渗性脱水130~150mmol/L低渗性脱水＜130mmol/L •病因•高渗性高热,水丢过多•补高渗液体,进水量↓•等渗性腹泻.呕吐等引起•低渗性腹泻.呕吐时间长•用水多，用盐少•长期禁盐，用利尿剂• •临床症状•高渗性较轻•有高热及惊厥 等渗性轻，吐泻•低渗性重 •皮肤干燥•高渗性明显•等渗性 一般•低渗性 不明显 •末梢循环衰竭•高渗性不易•等渗性不易•低渗性易发生 电解质代谢紊乱•血清钾浓度•低钾血症＜3.5mmol/L•高钾血症＞5.5mmol/L•• •病因•低钾血症呕吐、腹泻•利尿剂长期使用•肾小管性酸中毒•高钾血症补钾过速•肾上腺皮质功能•肾衰少尿期，休克• •临床•低钾血症精神萎靡、四肢无力•心音低钝、尿潴留•腹胀、肠麻痹•膝反射减弱•高钾血症不安、恐惧、昏睡•心率慢或心跳骤停•• •EKG•低钾血症Ｔ波低宽和倒置•Ｕ波出现•Q-T间期延长•ST段下降•高钾血症Ｔ波高耸•Ｐ波消失•QRS波增宽• 代谢性酸中毒•PH值7.35~7.45•CO2CP18~27mmol/L•40~60Vol%•BE±±3mmol/L 病因•体内碱性物质大量丢失•酸 性 物 质 产 生 过 多 或 排 出障碍•长期服用酸性物质 临床症状•呼吸深快精神萎靡•烦躁不安樱桃红唇•恶心呕吐呼出酮味 •轻度中度重度•CO2CP•Vol%30~4020~30＜20•mmol/L13~189~13＜9 辅助检查•大便常规潜血实验•病原学检查•生化检查血气分析 治治 疗疗治疗原则 合理用药合理用药b病毒性 无需用抗生素b大肠杆菌 氨苄青, SMZco, SMZco，呋喃唑酮 b空肠弯曲菌 氨苄青, SMZco, SMZcob耶尔森菌 SMZco, SMZco, 氨基糖苷类b金葡菌 新青Ⅱ, Ⅱ, 先锋霉素b鼠伤寒菌 氨苄青, ,氨基糖甙类,SMZco,SMZcob真菌性 酮康唑, , 制霉菌素等 合理用药合理用药–止吐 灭吐灵等–止泻 早期一般不用, , 思密达–腹胀 注意低钾, , 局部理疗, , 肛管排气–粘膜保护剂–微生态治疗 思密达治疗腹泻病•固定肠道病原体和毒素,随粪便排出体外•改善肠粘膜细胞的吸收与分泌功能。
•提高肠道粘液的质量，有效阻止病原微生物的攻击•不影响其他药物的吸收作用•仅作用于消化道不被吸收入血主要通过保护肠粘膜屏障功能达到抗腹泻作用 微生态治疗恢复肠道正常菌群,重建肠道天然生物屏障常用：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌近年，对活菌制剂治疗感染性腹泻的应用价值提出异议活菌制剂的缺点：t扰乱肠道菌群比例；t存在致病的可能；t传递耐药性 预预 防防•合理喂养• 注意卫生• 注意照料• 防止交叉感染• 加强环境卫生管理• 增强体质 液液 体体 疗疗 法法 液体疗法( (液疗))是针对某些疾病时所发生的水、电解质和酸碱平衡紊乱, ,通过输注一定量的液体以帮助体液重新获得平衡、恢复机体正常生理功能的一种治疗方法 适应症适应症: : 中度以上脱水或吐泻严重或腹胀者补液原则补液原则: : ¡三定: : 定量, , 定性, , 定速¡三先后: : 先盐后糖, , 先浓后淡, , 先快后慢¡三补: : 见酸补碱, , 见尿补钾, , 见惊补钙¡三观察: : 尿量(3(3～4 4小时增多) ) 酸中毒(6(6～1212小时纠正) ) 皮肤弹性(12(12小时恢复) ) 定量定量«累积损失量 治疗前患儿已丢失的液量，通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。
«继续损失量 开始治疗后继续损失的液量, , 丢多少, , 补多少一般每天1010～40ml/kg40ml/kg，酌情增减«生理需要量 维持基础代谢所需要的液量，缺多少，补多少禁食算: : 每天6060～80ml/kg80ml/kg视患儿进食情况酌情减少 累积损失累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量定量 轻 50 90 50 90～120120ml/kg ml/kg 中 50 50～100 120100 120～150150 重 100 100～120 150120 150～180180定性 低渗 等渗 高渗 定速第一天的补液方法 定性定性¨等渗性脱水: : 1/21/2张液 2:3:1 2:3:1液 ¨低渗性脱水: : 2/32/3张液 4:3:2 4:3:2液 ¨高渗性脱水: : 1/31/3～1/4 1:41/4 1:4液 张液 累积损失累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量定量 轻ml/kg ml/kg 中 重定性 低渗 2/3 2/3～等张 等渗 1/2 1/2～2/32/3张 高渗 1/3 1/3～1/51/5张 定速第一天的补液方法 累积损失累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量定量 轻ml/kg ml/kg 中 重定性 低渗 等渗 高渗定速 8 8～1212小时补完 12 12～1616小时补完 8 8～10ml/kg·h 5ml/kg·h10ml/kg·h 5ml/kg·h第一天的补液方法 累积损失累积损失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 总量总量定量 轻 50 90 50 90～120120ml/kg ml/kg 中 50 50～100 120100 120～150150 重 100 100～120 150120 150～180180定性 低渗 2/3 2/3～等张 等渗 1/2 1/2～2/32/3张 高渗 1/3 1/3～1/51/5张 定速 8 8～1212小时补完 12 12～1616小时补完 8 8～10ml/kg·h 5ml/kg·h10ml/kg·h 5ml/kg·h第一天的补液方法 重度脱水的补液 2:1 2:1液（等张液）2020～30ml/kg, 3030ml/kg, 30～6060分钟内快速输入 按上述补液方法继续补液。
补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量 纠正酸中毒经验补碱经验补碱: : 5%NaCO5%NaCO3 3 5ml/kg 5ml/kg可提高COCO2 2CP 10Vol/dl(5mmol/L)CP 10Vol/dl(5mmol/L)根据根据CO2CPCO2CP结果补碱结果补碱: : 碱性液的mmolmmol数 =(40-CO2CPvol/dl)×0.3× =(40-CO2CPvol/dl)×0.3×体重(kg)(kg) =(18-CO2CPmmol/L)×0.7× =(18-CO2CPmmol/L)×0.7×体重(kg)(kg)5%NaCO5%NaCO3 3(ml) (ml) =(18-CO2CPmmol/L)×1×=(18-CO2CPmmol/L)×1×体重(kg)(kg) =(40-CO2CPvol/dl)×0.5× =(40-CO2CPvol/dl)×0.5×体重(kg)(kg) 纠正低血钾补钾量补钾量: : 每日3 3～4mmol/kg(0.24mmol/kg(0.2～0.3g/kg) 0.3g/kg) 即1010％KClKCl２～３ml/kgml/kg严重缺钾者：严重缺钾者： 每日４～６mmol/kg(0.3mmol/kg(0.3～0.4g/kg)0.4g/kg) 即1010％KCl KCl ３～４ml/kgml/kg 第2 2日及以后的补液补液量视病情而定脱水已基本纠正者: : 改口服补液。
继续损失明显者: : 静脉补液, , 按当日继续丢失量和生理需要量补脱水未纠正者: : 按第1 1天补液的方法重新计算补充 口服补液口服补液u适用于轻、中度脱水 口服补液盐(ORS)(ORS) 成分 每升含量 NaCl 0.35% 3.5g NaCl 0.35% 3.5g NaHCO NaHCO3 3 0.25% 2.5g 0.25% 2.5g KCl 0.15% 1.5g KCl 0.15% 1.5g 葡萄糖 2% 20g 2% 20g 补 充 累 积 损 失 量 : : 轻度脱水: : 50ml/kg50ml/kg 中度脱水: : 80 80～100ml/kg100ml/kg 4 4～6 6小时内补完补充继续损失量: : 丢多少补多少 一般为每日30ml/kg30ml/kg 治疗效果的观察•尿量 前囟•泪 大便量•皮肤弹性 。
