神经性吞咽障碍临床评估与治疗.ppt

Jump to first page附属第三医院附属第三医院n中山大学附属第三医院康复医学科中山大学附属第三医院康复医学科n窦祖林教授窦祖林教授 博士生导师博士生导师ndouzul@douzul@nn 附属第三医院附属第三医院基本概念基本概念u吞咽吞咽n吞咽是食物经咀嚼后形成的吞咽是食物经咀嚼后形成的食团，由口腔经咽和食管入食团，由口腔经咽和食管入胃的整个过程胃的整个过程u吞咽障碍吞咽障碍 n由于下颌、双唇、舌、软腭、由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困能受损，由此产生的进食困难难肌肉肌肉: :涉及口咽、喉部、食管肌共涉及口咽、喉部、食管肌共5555块块神经神经:5:5对颅神经、对颅神经、2 2对颈神经对颈神经调控中枢调控中枢:2:2个个, ,位于脑干和大脑皮层位于脑干和大脑皮层附属第三医院附属第三医院吞咽障碍吞咽障碍2.口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良吞咽，引起营养不良尚无准确定义，应符合下列标准：尚无准确定义，应符合下列标准：1.食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题3.食物误入气管食物误入气管,引起反复肺部感染引起反复肺部感染,吸入性肺炎吸入性肺炎附属第三医院附属第三医院吞咽障碍的分类吞咽障碍的分类u功能性功能性(神经性神经性)吞咽障碍吞咽障碍l进食通道完整或基本完整进食通道完整或基本完整Ø参与进食活动的肌肉暂时参与进食活动的肌肉暂时 失去了神经的控制失去了神经的控制F神经性疾病神经性疾病Ø 肌肉、骨骼运动不协调肌肉、骨骼运动不协调F年老体弱年老体弱;痴呆痴呆;F重症肌无力重症肌无力u结构性吞咽障碍结构性吞咽障碍 l进食通道异常进食通道异常 Ø头颈部癌症等手术切除头颈部癌症等手术切除F口腔癌、喉癌、食道癌口腔癌、喉癌、食道癌Ø喉部及气管切开喉部及气管切开Ø化学物质灼伤、烧伤等化学物质灼伤、烧伤等附属第三医院附属第三医院主主 讲讲 内内 容容1 说话瓣膜的应用说话瓣膜的应用3电刺激临床研究进展电刺激临床研究进展4吞咽造影检查时，造影剂的比较研究吞咽造影检查时，造影剂的比较研究2球囊扩张等综合治疗效果分析球囊扩张等综合治疗效果分析附属第三医院附属第三医院造影检查前的临床评估造影检查前的临床评估侧重吞咽功能有关器官的功能评价侧重吞咽功能有关器官的功能评价u口腔功能评估口腔功能评估 u吞咽造影筛查吞咽造影筛查 n反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验 n饮水试验饮水试验 u吞咽障碍临床检查法吞咽障碍临床检查法u摄食摄食-吞咽过程的评估吞咽过程的评估 造影剂的比较研究造影剂的比较研究详见详见《《吞咽障碍评估与治疗吞咽障碍评估与治疗》》窦祖林主编窦祖林主编 人民卫生出版社，人民卫生出版社，2009年年8月月附属第三医院附属第三医院u造影剂造影剂Ø碘水：碘水：20-76%20-76%泛影匍胺泛影匍胺Ø调制的硫酸钡混悬液调制的硫酸钡混悬液 辅助用品辅助用品Ø凝易粉凝易粉(thick & easy)或或米粉米粉Ø蜂蜜，果酱，饮料蜂蜜，果酱，饮料u造影造影方法方法Ø饮碘水和调制的糊状食物饮碘水和调制的糊状食物Ø饮饮硫酸钡混悬液调制的硫酸钡混悬液调制的不同性状不同性状和质地的食物和质地的食物u观察内容观察内容Ø吞咽的顺应性和协调性吞咽的顺应性和协调性Ø滞留、残留、误吸滞留、残留、误吸Ø环咽肌开放等情况环咽肌开放等情况吞咽造影检查所用造影剂吞咽造影检查所用造影剂泛影葡胺调制的造影剂准备硫酸钡调制的造影剂准备附属第三医院附属第三医院u造影剂造影剂n 泛影葡胺（碘水）调制的泛影葡胺（碘水）调制的糊状食物糊状食物u影像诊断影像诊断n环咽肌完全不开放环咽肌完全不开放(完全失完全失驰缓驰缓)u造影所造影所见见n会厌谷和梨状窦有食物滞留会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留和残留n咽腔底部有大量食物聚集，咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口食团不能通过食道上段入口进入食管进入食管n食物溢入喉前庭，经气管流食物溢入喉前庭，经气管流入肺中入肺中, 如箭头所示如箭头所示碘水吞咽造影所见碘水吞咽造影所见附属第三医院附属第三医院u造影剂造影剂n硫酸钡调制的糊状食物（硫酸钡调制的糊状食物（2号）号）u影像诊断影像诊断n环咽肌完全不开放环咽肌完全不开放u造影所造影所见见n咽腔底部有大量食物聚集咽腔底部有大量食物聚集n反复多次吞咽后反复多次吞咽后, 未见食物通过食未见食物通过食道上段入口进入食管中，食物经道上段入口进入食管中，食物经过喉前庭吸入气管和肺中过喉前庭吸入气管和肺中n咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌谷、梨状窦有食物滞留和残留谷、梨状窦有食物滞留和残留 硫酸钡混悬液吞咽造影所见硫酸钡混悬液吞咽造影所见附属第三医院附属第三医院研究对象及观测指标研究对象及观测指标u研究对象研究对象n吞咽障碍者吞咽障碍者 49例例Ø碘水造影碘水造影 ：：22例例Ø硫酸钡混悬液：硫酸钡混悬液： 27例例n收集时间收集时间: 2005年年10月至月至2009年年7月月u目目 的的 通过食团的传送，在正位、侧位动态观察口、咽部及食通过食团的传送，在正位、侧位动态观察口、咽部及食管运动管运动u观测指标观测指标n咽造影剂通过时间咽造影剂通过时间u食团头部从舌根与下颌骨交点开始，到达食管入口即环咽食团头部从舌根与下颌骨交点开始，到达食管入口即环咽肌上缘所经过的时间肌上缘所经过的时间附属第三医院附属第三医院咽通过时间（咽通过时间（正常播放正常播放））咽通过时间（咽通过时间（慢速播放慢速播放））附属第三医院附属第三医院 讨论讨论u造影原则造影原则在不干扰生理进食状态下，观察在不干扰生理进食状态下，观察吞咽时有无异常及其相应的动吞咽时有无异常及其相应的动态变化态变化u造影剂选择标准造影剂选择标准 n粘度粘度n密度密度n弹性弹性n确保质地和效率确保质地和效率附属第三医院附属第三医院讨论讨论u 确定粘度值确定粘度值的的原则原则 两类物质有明显区别两类物质有明显区别, 不会重叠不会重叠n钡液、甜品、蜂蜜钡液、甜品、蜂蜜 n碘水、食物加稠剂碘水、食物加稠剂u察觉每一类物质密度与弹性察觉每一类物质密度与弹性n 视觉视觉：：倒出时看倒出时看n 口感口感：：用口品尝用口品尝，，味味美美n 操作操作：：搅拌、混合搅拌、混合u 正常吞咽时容易清除正常吞咽时容易清除n能减少在口咽腔的粘连和覆盖能减少在口咽腔的粘连和覆盖n涂布少，咽腔、食道清除快涂布少，咽腔、食道清除快 附属第三医院附属第三医院u泛影葡胺泛影葡胺n采用采用20-76%泛影葡胺溶液调泛影葡胺溶液调制成糊状食物或单独饮用制成糊状食物或单独饮用u优点优点n能真实地反映吞咽障碍的实际能真实地反映吞咽障碍的实际状况，涂布少，清除快状况，涂布少，清除快n严重误吸或分流入肺部也不会严重误吸或分流入肺部也不会产生严重后果产生严重后果u缺点缺点n味道较苦，儿童患者很难接受味道较苦，儿童患者很难接受n食用量较多时，容易造成胃肠食用量较多时，容易造成胃肠不适，如腹泻、腹痛等不适，如腹泻、腹痛等u硫酸钡混悬液硫酸钡混悬液n采用采用60%硫酸钡混悬液调制硫酸钡混悬液调制成不同性状食物成不同性状食物u优点优点n能真实地反映吞咽障碍的实能真实地反映吞咽障碍的实际状况，涂布少，清除快际状况，涂布少，清除快n适合不同年龄患者适合不同年龄患者u缺点缺点n因钡剂不能吸收，若误吸肺因钡剂不能吸收，若误吸肺中较多，难以咳出中较多，难以咳出不同改良的造影剂比较不同改良的造影剂比较附属第三医院附属第三医院结论结论u咽通过时间延长的可能原因咽通过时间延长的可能原因n泛影葡胺溶液味苦，干扰了正常生泛影葡胺溶液味苦，干扰了正常生理吞咽过程理吞咽过程n70%泛影葡胺溶液粘稠，粘度高，泛影葡胺溶液粘稠，粘度高，移动速度慢移动速度慢u建议硫酸钡混悬液作为常规的造影建议硫酸钡混悬液作为常规的造影剂使用，一般情况下不用泛影葡胺剂使用，一般情况下不用泛影葡胺附属第三医院附属第三医院环咽肌功能障碍的吞咽治疗环咽肌功能障碍的吞咽治疗 u药物治疗药物治疗: nBotoxn比斯的眀比斯的眀u球囊扩张治疗球囊扩张治疗 uShaker’s 训练训练u电刺激治疗：电刺激治疗：VitalStim等等u环咽肌切开术环咽肌切开术u经颅磁刺激经颅磁刺激附属第三医院附属第三医院临床研究临床研究u研究对象研究对象n中山三院中山三院30例脑干病变后吞咽障碍患者，经吞咽造影检查确诊例脑干病变后吞咽障碍患者，经吞咽造影检查确诊u研究方法研究方法n治疗组：球囊扩张术及综合吞咽康复训练治疗组：球囊扩张术及综合吞咽康复训练n对照组：仅给予常规吞咽康复训练对照组：仅给予常规吞咽康复训练u治疗结束时间治疗结束时间n恢复经口进食或持续治疗已达恢复经口进食或持续治疗已达4周周u疗效评价疗效评价n吞咽造影吞咽造影n进食功能评价进食功能评价 附属第三医院附属第三医院u性别与年龄性别与年龄n男男19例，女例，女11例例n平均年龄：平均年龄：50.17±14.08岁岁u病种病种n脑干梗死脑干梗死13例例n脑干出血脑干出血8例例n脑干肿瘤脑干肿瘤7例例n脑干脑炎脑干脑炎2例例u病程：病程：0.5～～7个月个月u收集时间收集时间n2008年年1月至月至2009年年6月中山三院康复科住院患者月中山三院康复科住院患者 患者基本信息患者基本信息附属第三医院附属第三医院治疗方法治疗方法1:1:球囊扩张术球囊扩张术u扩张前准备扩张前准备n所需物品所需物品n14号导尿管或改良柱状扩张管号导尿管或改良柱状扩张管n水水n水杯水杯n注射器注射器nX光造影下定位、标记光造影下定位、标记附属第三医院附属第三医院插管插管确定确定经经食道食道入入 口口并完全穿过并完全穿过 环咽肌环咽肌注注适量适量水水拔出有卡住拔出有卡住的感觉的感觉抽出适抽出适量水量水后后上提上提自觉自觉有滑有滑动动感觉感觉后，后，拉出适当拉出适当长度后长度后再注再注适量水适量水放置放置 反复反复由下而上由下而上 轻轻移动轻轻移动,充分充分 扩张狭窄的部位扩张狭窄的部位X线监视下球囊扩张过程线监视下球囊扩张过程导管球囊扩张操作步骤导管球囊扩张操作步骤 扩张治疗操作扩张治疗操作.MPG附属第三医院附属第三医院导管球囊扩张治疗处方导管球囊扩张治疗处方u扩张前扩张前n2%利多卡因或丁卡因鼻腔麻醉利多卡因或丁卡因鼻腔麻醉u治疗强度治疗强度n1 次次/天，天，5次次/周，周，30min/次次n球囊容积每天递增球囊容积每天递增0.5ml－－1ml，最大不超过，最大不超过9mln总治疗次数：总治疗次数：10-25次次u扩张后扩张后n给予地塞米松给予地塞米松+糜蛋白酶糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入庆大霉素雾化吸入n防止粘膜水肿防止粘膜水肿,减少粘液分泌减少粘液分泌附属第三医院附属第三医院治疗参数治疗参数治疗参数治疗参数uu电极电极电极电极n按要求贴于不同解剖部位按要求贴于不同解剖部位n分别刺激舌肌、环咽肌及咽分别刺激舌肌、环咽肌及咽缩肌缩肌 n n波形波形波形波形 双向方波双向方波uu波宽波宽波宽波宽 700usuu频率频率频率频率 30－－80HZuu刺激强度刺激强度刺激强度刺激强度 5－－11mAuu峰值电流输出峰值电流输出峰值电流输出峰值电流输出 0－－25mA 治疗方法治疗方法2:VitalStim2:VitalStim电刺激治疗电刺激治疗附属第三医院附属第三医院u目的目的n增强有助于增强有助于UES开放的肌肉力开放的肌肉力量，增加量，增加UES开放开放Ø颌舌肌颌舌肌 Ø甲状舌骨肌甲状舌骨肌Ø二腹肌二腹肌n减少下咽腔食团内的压力，使减少下咽腔食团内的压力，使食团通过食团通过UES入口时阻力较小入口时阻力较小u训练方法训练方法n抬头，肩不离地（床）面抬头，肩不离地（床）面Ø平卧在地板或床上，抬头看自己平卧在地板或床上，抬头看自己的脚（脚趾）保持一分钟的脚（脚趾）保持一分钟Ø头放松回到原位，保持一分钟头放松回到原位，保持一分钟 u训练要求训练要求n抬头抬头30次以上看着脚趾，在此期次以上看着脚趾，在此期间，肩部离地（床）面累计不超间，肩部离地（床）面累计不超过过3次次治疗方法治疗方法3:Shaker3:Shaker’’s s训练法训练法附属第三医院附属第三医院治疗方法治疗方法4∶4∶进食指导进食指导- -食物的调配食物的调配食物的调配食物的调配: : : :首选糊餐首选糊餐首选糊餐首选糊餐- -进食的体位进食的体位进食的体位进食的体位: : : :尽可能坐位或半坐卧位尽可能坐位或半坐卧位尽可能坐位或半坐卧位尽可能坐位或半坐卧位附属第三医院附属第三医院预期结局预期结局u进食状况进食状况n完全自主经口进食，饮水、糊餐无呛咳完全自主经口进食，饮水、糊餐无呛咳n辅助下可自主进食辅助下可自主进食, 饮水偶呛、糊餐无返流饮水偶呛、糊餐无返流u吞咽造影复查吞咽造影复查n滞留、残留均滞留、残留均有明显减轻有明显减轻，误吸消失，误吸消失n咽通过时间缩短咽通过时间缩短 附属第三医院附属第三医院两组治疗前后进食功能比较（例，两组治疗前后进食功能比较（例，%））N N可饮水可饮水可进食浓流质可进食浓流质可进食糊状可进食糊状食物食物可进食固体可进食固体食物食物治疗组治疗组15151010，，66.67%66.67%1010，，66.67%66.67%1212，，80.00%80.00%1010，，66.67%66.67%对照组对照组15152 2，，13.33%13.33%2 2，，13.33%13.33%7 7，，46.67%46.67%2 2，，13.33%13.33%X X2 2值值40.58340.58340.58340.58316.55716.55728.23528.235P P值值0.0000.0000.0000.0000.0020.0020.0010.001疗效评价：进食功能评价疗效评价：进食功能评价附属第三医院附属第三医院*注：本研究吞咽造影使用注：本研究吞咽造影使用2号造影剂号造影剂疗效评价：咽通过时间疗效评价：咽通过时间附属第三医院附属第三医院讨论讨论1 1：环咽肌功能：环咽肌功能 u正常功能正常功能n保持连续张力性收缩保持连续张力性收缩n构成咽腔内压构成咽腔内压Ø主动成分主动成分 (收缩收缩)：使咽部增宽：使咽部增宽→运送食团运送食团Ø被动成分被动成分 (弹性弹性)：使咽部变窄：使咽部变窄→食物不能返留食物不能返留Ø 预防空气进入胃肠道预防空气进入胃肠道、、 保护气道避免返流保护气道避免返流u正常生理性放松正常生理性放松 n在咽腔期未让食团通过时在咽腔期未让食团通过时 n嗳气嗳气(打嗝打嗝)或呕吐期间或呕吐期间附属第三医院附属第三医院环咽肌功能障碍的类型环咽肌功能障碍的类型松弛松弛/开放不能开放不能→完全不开放完全不开放松弛松弛/开放不全开放不全→开放不完全开放不完全松弛松弛/开放时间不当开放时间不当→开放过早或过迟开放过早或过迟环咽肌松弛环咽肌松弛不良或发生不良或发生肌肉痉挛时肌肉痉挛时的的3种状况种状况附属第三医院附属第三医院讨论讨论2 2：吞咽造影检查的价值：吞咽造影检查的价值u环咽肌失弛缓症的诊断和疗效评价的金标准环咽肌失弛缓症的诊断和疗效评价的金标准n直接看到环咽肌有无失弛缓及其类型直接看到环咽肌有无失弛缓及其类型n会厌谷和梨状窦的滞留、残留会厌谷和梨状窦的滞留、残留, 渗漏、误吸渗漏、误吸 n咽通过时间可综合地反映咽部的顺应性和协调性、咽腔内压咽通过时间可综合地反映咽部的顺应性和协调性、咽腔内压附属第三医院附属第三医院u创新性治疗技术创新性治疗技术n利用普通导尿管，采用注水方式利用普通导尿管，采用注水方式,改改变变球囊球囊直直径径，，自下而上自下而上扩张环咽肌扩张环咽肌, 与与分级多次球囊导管扩张术分级多次球囊导管扩张术具有异具有异曲同工之妙曲同工之妙u操作简单操作简单n康复科医生、治疗师、护士均可进康复科医生、治疗师、护士均可进行行u疗效确切，安全可靠，无不良疗效确切，安全可靠，无不良并发症并发症u这种适宜技术易于推广普及这种适宜技术易于推广普及u其他治疗措施可强化球囊扩张其他治疗措施可强化球囊扩张治疗效果治疗效果讨论讨论3 3：导管球囊扩张治疗：导管球囊扩张治疗采用机械的方法采用机械的方法,使得使得环咽肌环咽肌张力、张力、收缩性和收缩性和/或弹性正常化或弹性正常化,解决解决环咽环咽肌功能障碍导致的吞咽困难肌功能障碍导致的吞咽困难附属第三医院附属第三医院作用机理（脑干）作用机理（脑干）n改善改善咽部期反射性活动与协调咽部期反射性活动与协调附属第三医院附属第三医院作用机理（大脑皮层）作用机理（大脑皮层）u大脑皮层是否参与？大脑皮层是否参与？n 现象一现象一 空吞咽可引发吞咽动作空吞咽可引发吞咽动作n 现象二现象二 无脑干受损的病人出现吞咽障碍无脑干受损的病人出现吞咽障碍皮层如何调皮层如何调节吞咽功能节吞咽功能附属第三医院附属第三医院环咽肌和运动皮层的关系研究环咽肌和运动皮层的关系研究u研究发现研究发现n正常情况下，环咽肌正常情况下，环咽肌MEP经皮层磁刺激后可诱经皮层磁刺激后可诱发，也可通过刺激迷走神经诱发发，也可通过刺激迷走神经诱发 n吞咽时皮层吞咽时皮层MEP波幅增大，潜伏期缩短；外周波幅增大，潜伏期缩短；外周MEP波幅及潜伏期则不变波幅及潜伏期则不变nMEP潜伏期短，提示从皮质延髓束至环咽肌的潜伏期短，提示从皮质延髓束至环咽肌的神经元联系属于少突触传导通路神经元联系属于少突触传导通路n吞咽障碍患者环咽肌的皮层吞咽障碍患者环咽肌的皮层MEP未引出，但外未引出，但外周周MEP可引出可引出 Ertekin C, Turmanc B, Tarlaci S, 2001。