医院医疗质量与安全管理小组工作制度.docx

医院医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据医院评审标准实施细则等文件要求，特制定本制度一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，科副主任任副组长，其他人员为成员的医疗质量与安全管理小组管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作，所有小组均应向医务部备案二、科室医疗质量与安全管理小组工作职责1.建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理2.建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范3.做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业如执业医师证、大型医疗设备上岗证等4.加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规、操作规范指导对患者诊疗工作5.对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进6.加强对相关医疗文书的自查与管理7.加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识。

8.组织本科室医务人员进行培训考核，其中培训至少每月一次，考核至少每半年一次，必须人人达标9.分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进10.对本科室人员开展的技术权限进行初审，并报医政部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管11.学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量12.定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作13.执行行业管理与行政管理的新要求三、工作要求1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理计划、方案的制定2.管理小组每月至少开展质控活动1次，主要对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认4.每月开展质控活动后，当月月底前必须召开科室医疗质量安全管理工作会议（即质控会），通报检查中发现的问题，讨论并制定整改措施，同时对上月存在问题的整改效果进行评价，并做好记录5.各科室应在每月25日前将当月医疗质量与安全管理小组记录整理完成6.每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

四、考核医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核具体考核办法见医务部医疗质量考核和奖惩有关规定。