城阳区安全监管局关于提请区政府.doc

附件中启胶建集团有限公司天一金色海湾项目44号楼“3.27”起重伤害事故调查报告2014年3月27日9时17分许，中启胶建集团有限公司承建的天一金色海湾项目44号楼的塔式起重机（以下简称塔机）在起吊一移动进出料台时，该塔机突然发生折断、倒塌，塔机司机随倒塌的塔机驾驶室坠落至地面上受重伤，经抢救无效死亡事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区城市规划建设局参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院及有关特种设备专家参加，对该事故进行了全面调查事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问及专家技术分析等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，形成本调查报告一、事故基本概况（一）事故工程及事故现场情况事发工程为天一金色海湾保障性住房项目，由青岛天一嘉木置业有限公司开发建设，中启胶建集团有限公司承包施工事故现场位于该工程项目44号楼北侧，现场倒塌的塔机第一道附着处基本无损，第二道附着处西北角标准节两个螺栓全部脱落，第三道附着处东北侧附着框架断裂，北侧附着连接螺栓缺失，塔机基坑内东北侧发现断裂的附着框架，该框架有明显断裂痕迹；倒塌后的塔机自第14标准节（塔机第二道附着处）向东略偏南发生约90度弯折,第19、20标准节均发生弯扭（约有90度），塔帽垂直扎入地面2米左右，距塔机中心约5.5米；塔机平衡臂随转体铰接固定点坠落在塔帽东北侧，平衡重坠落在塔帽东侧；起重臂起吊点位于起重臂工作幅度27米处，起吊点以内的钢结构坠落在塔身东侧，起重臂前端约10米处折弯，斜支于44号楼东墙西北角的脚手架上，该处脚手架部分受损，其东侧42号楼的西墙墙体也有明显撞击痕迹；事故中起吊的进出料台为长6米、宽2.5米的中空框体，重量约0.4吨，料台两侧各有4根钢丝绳，长度在7.6米12米之间，钢丝绳一端与进出料台固定，另一端为自由端，经对事故现场进行清理，发现该料台有2根钢丝绳的自由端被深埋在地下，埋设深度分别约为7米和5米。

另经现场勘查，事故塔机力矩限制器弓板未受到任何撞击和机械损伤，处于完好状态，但力矩限制器行程开关已经离开固定位置，呈自然脱落状态；通过痕迹确认，该行程开关没有有效固定二）事故塔机情况发生事故的塔机型号为QTZ31.5型，起升高度59.4米，共27节标准节，工作幅度42米，最大起重量3吨，最大工作幅度起重量0.8吨该塔机由青岛玉和鑫起重设备安装有限公司于2012年5月24日安装，2012年5月25日中启胶建集团有限公司自检验收合格，5月26日通过了建设、监理、施工、产权、安装单位的五方联合验收，同年9月21日上海市建设机械检测中心第三分中心对该塔式起重机进行了检测，出具了《建设机械质量检测报告》及《上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证》；事故调查期间，中启胶建集团有限公司提供了《设备日常维修保养记录》，显示自2012年6月-2014年3月期间，对该事故塔机每月3次的维修保养部位及换件等情况，其中2014年3月份有2次维修保养记录，分别是14日、24日，显示检查塔吊螺母是否松动并进行紧固、上油，更换磨损的钢丝绳三）事故伤亡人员情况本事故造成1人死亡：王子奇，男，24岁，四川省西充县人，中启胶建集团有限公司天一金色海湾项目工程的塔机司机兼带班负责人，持有有效塔机司机作业资格证。

事发时正在操作44号楼塔机起吊进出料台，在本事故中已死亡四）施工现场安全管理情况中启胶建集团有限公司建立各级的安全生产责任制，组织制定了各项安全生产规章制度，制定了各工种安全技术操作规程，组织制定了生产安全事故应急救援预案，按规定对从业人员进行了安全教育培训，现场提供了塔机检查表、三级安全教育档案、安全检查记录等，施工安全档案资料齐全该工程自2013年12月底因故停工，事发时工地正处于复工前隐患自查整改阶段经查，该公司项目部现施工员张教荣与安全报监中的施工员姓名不一致，张教荣未取得施工员从业资格或岗位证书五）工程监理情况该工程监理单位提供了2014年2-3月份共5份会议纪要；提供的2014年3月5日、17日两份监理工程师通知单，显示监理单位对中启胶建集团有限公司开工前实施安全检查发现的塔机基础有水、塔机工人证不符、塔机防倾翻装置无法读数、未对入场工人及特殊工种进行安全教育等问题下达了监理通知书，提出了具体整改意见，提供的2014年3月10日、3月20日两份监理工程师通知回复单显示了对前两次检查的具体复查意见；提供了日常监理工作日志和有关旁站记录，监理检查日志时间连贯，无断续现象和问题二、事故发生的经过及救援情况（一）事故发生经过2014年3月27日上午，中启胶建集团有限公司天一金色海湾项目部组织实施复工前的整改准备活动，为清理44号楼东侧的土堆，需将土堆旁边的两个进出料台移走，项目部施工员张教荣就给塔机班班长王小奇打，让其回来操作塔机将这两个料台移走。

9时许，王小奇带另一塔机司机李金锋回到工地，施工员张教荣现场交代由他们两人自行安排开启塔机将两个料台移走，安排完毕后随即离开现场；领受工作任务后，王小奇问李金锋会不会开这部老式塔机，李金锋说不会开，王小奇便让李金锋在下面负责挂钩、指挥，自己爬上塔机进行操作，先将吊钩放下，李金锋随即将进出料台上的钢丝绳挂好，打手势让王小奇起吊，待料台离开地面约3-4米高时，李金锋听到两声很大的响声，抬头看见塔机的标准节在东西摇晃，就迅速离开起重区域跑到北侧的小路上，回头看到塔机已向东侧倾倒，塔机驾驶室也随着折断的标准节坠落到地面上看到此情况后，李金锋赶紧跑到现场将塔机的电源关掉，然后就看到王小奇面部朝地、头朝东北躺在地面上，喊他几声也没有反应；工地附近工友听见响声后也迅速跑到现场，与李金锋一起将王小奇移到现场东北侧的空旷处，并拨打了120急救，10分钟后120急救车赶到现场，将王小奇紧急送往城阳人民医院抢救，后经医护人员全力抢救，王小奇因伤重抢救无效死亡二）事故救援情况接区应急办事故报告后，区政府分管副区长带队，带领区安全监管局、城建局、公安分局主要领导及相关部门执法人员及时赶赴现场，组织实施相关救援组织工作。

在对事故现场进行有效防护，并敦促施工单位全力做好抢救以及相关善后工作后，城阳警方对施工单位负责人赵启胜及现场施工员张教荣采取了控制措施，带离现场三、事故原因和性质（一）直接原因司索信号工在未确定和排除待起吊料台钢丝绳自由端被埋置的情况下指挥塔机司机实施起吊，加之塔吊司机实施塔机快速提升起吊作业，当进出料台提升至2-3米高度时，一端固定在进出料台、另一自由端深埋在泥土中的2根钢丝绳被猛力拉紧，作用在起吊吊钩的向下拉力猛然增大，造成塔机严重超载，且此时塔机力矩限制器未有效发挥作用，塔机塔身第三道附墙装置锚固框架受力达到屈服极限，结构受到破坏，导致塔身第19、20标准节严重弯扭并发生塑性变形，这是造成事故发生的直接原因二）间接原因1.特种作业人员不具备从业资格，违规实施起重信号指挥作业李金锋在明知自己不具备司索信号工从业资格的情况下，盲目听从塔机负责人的指令，未对起重作业环境进行检查确认，违规实施现场指挥作业，对进出料台自由端钢丝绳是否被埋压等影响起吊安全的重大隐患未引起注意，未给予塔机司机以警示提示，这是导致事故发生的间接原因之一2.未对现场实施安全管理，重大事故隐患未得到及时排查消除项目部施工员张教荣未取得建筑施工员从业资格或岗位证书，在布置起重作业时，只由2名塔机司机自行分配实施司索信号及塔机作业，未对进出料台起吊作业现场进行安全检查，对司索信号工无证上岗、进出料台钢丝绳埋压等严重违章行为及影响起重作业的重大事故隐患没能及时制止和排查消除，也是造成事故发生的间接原因。

三）事故性质 经调查认定，中启胶建集团有限公司天一金色海湾保障房44号楼“3.27”起重伤害事故是因现场安全管理措施缺失、从业人员违章冒险作业所导致的一般生产安全责任事故四、事故责任及处理建议（一）王子奇作为项目部塔机司机及带班负责人，安全意识淡薄，违章实施起吊作业，对本事故发生承担主要责任鉴于王子奇在事故中已死亡，建议不予追究其事故责任二）李金锋作为塔机司机，在明知自己不具备建筑起重司索信号执业资格和技能的前提下，盲目听从安排，现场实施司索、信号指挥作业，且未对起重作业环境进行认真检查，未履行司索信号工作职责，对本事故发生承担重要责任建议由区城市规划建设局依法撤销其塔机司机执业资格；因其涉嫌重大责任事故罪，建议由城阳公安分局对其立案侦查三）张教荣作为项目部施工员，未取得建筑施工员岗位证书，在布置起重作业时，未对进出料台起吊作业现场进行安全检查，安排2名塔机司机自行分配实施司索信号及塔机作业，导致无证人员从事司索信号作业，对本事故发生承担重要责任因其涉嫌重大责任事故罪，建议由城阳公安分局对其立案侦查；建议由区城市规划建设局对中启胶建集团有限公司安排关键岗位人员无证上岗等问题依法予以严厉查处。

四）中启胶建集团有限公司天一金色海湾项目部在组织实施复工准备作业时，未对进出料台作业现场进行严格安全检查，对司索信号工无证上岗、进出料台钢丝绳埋压等严重违章行为及影响起重作业的重大事故隐患没能及时制止和排查消除，对本事故发生承担次要责任；该项目部经理宋新泉未督促、检查本项目工地安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本事故发生负有领导责任建议由区安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，对中启胶建集团有限公司及其项目部经理宋新泉依法实施罚款的行政处罚五）青岛光华工程监理有限公司作为该事故项目监理单位，未认真履行日常监理责任，对施工单位施工员更换、特种作业人员无证上岗等问题未予以及时纠正，对本事故发生负有一定责任建议由区城市规划建设局依法予以了严厉查处五、事故防范措施（一）中启胶建集团有限公司天一金色海湾项目部及主要负责人应认真吸取本次事故的教训，认真履行安全生产主体责任，严格执行建筑法及其配套法规规章和标准规范的有关规定和要求，严格技术员、施工员、安全员等关键岗位人员的管理，坚决杜绝特种作业人员无证上岗作业等严重违法违规行为，强化施工作业现场的安全管理，及时排查消除“三违”现象及各类影响施工安全的事故隐患，严防类似事故再发生。

二）区城市规划建设局要举一反三，在抓好日常安全监管检查工作的基础上，强化高处坠落、物体打击、机械伤害、起重伤害等事故防范措施落实，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，督导建设单位严格落实安全生产主体责任，并严厉查处各类违法违规行为，有效防范建筑施工领域生产安全事故的发生三）全区各负有安全生产监督管理职责的部门要以本事故为教训，严格落实区委区政府关于切实加强安全生产工作的一系列指示要求，按照“安全年”活动总体部署，扎实细致地开展安全生产大检查活动，加大打非治违工作力度，消除各类生产安全事故隐患，努力维护我区安全生产形势稳定附件：中启胶建集团有限公司天一金色海湾项目44号楼“3.27”起重伤害事故调查组成员名单 中启胶建集团有限公司天一金色海湾项目44号楼“3.27”起重伤害事故调查组2014年5月29日- 9 -。