第七版妇产科第三十八章子宫内膜异位症和子宫腺肌病.doc

第三十八章子宫内膜异位症和子宫腺肌病当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症t异位子宫内膜虽可生长在远离子宫的部位，但绝大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜面，故临床常称盆腔子宫内膜异位症于宫内膜亦可出现和生长在子宫肌层称子宫腺肌病舯”i子宫腺肌病与子宫内膜异位症虽同为异位内膜引起的疾病．且两者亦可合并存在，但它们在组织发生学方面不同，临床表现亦有差异.故在本章内分别介绍第一节子宫内膜异位症子宫内膜异位症的发病率近年明显增高，是目前常见妇科疾病之一在妇科剖腹手术中，约％—％患者发现有此病；在因不孕而行腹腔镜检患者中，，一％有内膜异位症存在此病一般仅见于生育年龄妇女，以25—45岁妇女居多.初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关流行病学调查还发现妇女直系亲属中患此病的可能性较对照组明显增加，提示此病与遗传有关，可能为多基因遗传异位子宫内膜可出现在身体不同部位.但绝大多数位于盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔.其中以侵犯卵巢者最常见.约占80％。

其他如宫颈、阴道、外阴亦有受渡及者此外，脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结，甚至手、臂、大腿处均可发病.但极罕见（圉38_1）【发病机制】子宫内膜异位症为良性病变.但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力其发病机制尚未完全阐明，目前有下列学说于宫内膜种植学说棚II哪最早提出，经期时经血中所含内膜腺上皮和问质细胞可随经血逆流.经输卵管进人腹腔.种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜.并在该处继续生长和蔓延，以致形成盆腔子宫内膜异位症先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血潴留患者常并发子宫内膜异位症，说明经血逆流可导致内膜种植临床上剖宫取胎术后继发腹壁切口子宫内膜异位症或分娩后会阴切口出现子宫内膜异位症，无疑都是术时子宫内膜带至切口直接种植所致此外，猕猴实验亦证实其经血直接流人腹腔可在盆腔内形成典型的子宫内膜异位症故目前内膜种植学说已为人们所公认，但无法解释盆腔外的子宫内膜异位症淋巴及静脉播散学说不少学者通过光镜检查在盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织.有学者在盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织，因而提出子宫内一一孵状结肪卵巢富:II措朗道直晡隔官曩朗道会阴图子宫内膜异位症的发生部位膜可通过淋巴或静脉播散学说，并认为远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位症可能是通过淋巴或静脉播散的结果。

图图图3.体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来从而提出上述由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症但迄今为止，此学说尚无充分的临床或实验依据免4疫学说已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但仅少数发生盆腔子宫内膜异位症，因而目前认为此病的发生可能与患者免疫力异常有关实验结果表明，在内膜异位症患者血清中心及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其子宫内膜中的而及补体8沉积率亦高于正常妇女，故认为内膜异位症可能为一种自身免疫性疾病另有学者认为在妇女免疫功能正常的情况下，血中的单核细胞可以抑制子宫内膜细胞的异位种植和生长，同时腹腔中活化的巨噬细胞、自然杀伤细胞细胞则可将残留的子宫内膜细胞破坏和清除，而在内膜异位症患者中，可能由于外周血单核细胞功能改变，反将刺激子宫内膜细胞在异位种植和生长，同时腹腔中的巨噬细胞、细胞反细胞毒性淋巴细胞的细胞毒作用又被抑制．不足以将逆流至腹腔内的内膜细脆杀灭时，即可发生子宫内膜异位症故目前认为子宫内膜异位症既有体藏免疫的改变，也有细胞免疫的异常。

总之，目前有关子宫内膜异位症发病机制的学说甚多，但尚无一种可以解释全部内膜异位症的发生，因而有可能不同部位的内膜异位症有不同的发病机制，各种学说可以相互补充病理】子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异巨检（卵1巢）：卵巢子宫内膜异位症最多见，约舯％患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为5％0病变早期在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡，随着病变发展，卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血．状似巧克力液体．故又称为卵巢巧克力囊肿囊肿大小不一，一般直径多在哪以下，但最大者直径可达左右当囊肿增大时，整个卵巢表面呈灰蓝色由于经期时囊肿内出血增多，囊腔内压力增高，囊壁可出现小的裂隙并有极少量血液渗漏至卵巢表面，但裂隙随即被漏出物引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化所闭合，并导致卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密牯连，故卵巢多固定在盆腔内，不能活动。

若手术时将卵巢强行与其周围组织游离．囊壁往往破裂．流出牯稠的暗褐色陈1日血液上述卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征之一，并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别宫2骶）韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：这些部位处于盆腔后部较低或最低处，与经血中的内膜碎屑接触机会最多，故为内膜异位症的好发部位早期宫骶韧带、直肠子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，严重者直肠子宫骼凹内的异位内膜向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹隆或直肠腔凸出，但极少穿透阴道或直肠牯膜层＜宫3颈）：内膜异位累及宫颈者较少病灶可位于表浅的粘膜面或探部问质内浅表者多系子宫内膜直接种植所致，在宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒．月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔输4卵）管：一般直接累及粘膜者少，偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节输卵管常与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅腹5膜）：早期病变通过腹腔镜检查，除在盆腔内见到典型的色素沉着子宫内膜异位病灶外，还可在一些早期病蜘发现无色素的早期子宫内膜异位腹膜病灶，其中有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下牯连等。

这些无色素灶发展为典型的色素灶约需时〜个月•镜下检查在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜闻质及出血但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现．以致出现临床和镜下病理所见不一致的现象，即临床表现极典型但内膜异位的组织病理特征极少由于内膜异位的出血是来自问质内血管，而不是来自腺上皮或腺体，故在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄索的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症据报道无色素早期子宫内膜异一38—9位病灶镜下病检时．一般可见到典型的异位内膜组织异位内膜虽可随卵巢周期变化而有增生和分泌改变，但其改变不一定与子宫内膜同步，且往往仅表现为增生期改变，此可能与异位内膜周围组织纤维化以致血供不足有关内膜异位症一般极少发生恶变临床分期】子宫内膜异位症的分期方案甚多年美国生殖学会提出修正的子宫内膜异位症分期法较为明确，有利于评估疾病严重程度及选择治疗方案，从而能准确比较和评价各种不同疗法的优劣此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，并要求详细观察和记录内膜异位病灶部位、数目、大小、深度和粘连程度，最后以评分法表达。

修正的分期法见表，此分期法的优点是内容全面、客观.但临床上尚难普遍推广裹于富内曩异位症的分期修正的鹏分期法①若输卵臂伞全部包人应改为丹分期&将内胰异位盎分口期期般:一分；II期轻:一分；III期十III:帅分；W期重女：蚰舟【临床裹现】.症状因人而异，且可因病变部位不同而出现不同症状约％患者无明显不适痛经和持续下腹痛：继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状，且多随局部病变加重而逐年加剧疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴遭、会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前一日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经〜〜干净时消失疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比病变严重者如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能疼痛较轻.而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经偶有周期性腹痛出现稍晚而与月经不同步者少数晚期患者诉长期下腹痛，至经期更剧月2经:失调：1％5一30患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关不3孕:：正常妇女不孕率约为1％5，内膜异位症患者可高达4％0重度子宫前后或经期其症状类似输卵管妊娠破裂2体征除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪爱囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。

典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、富骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛著病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块诊断置鉴舅哇诊断】凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查时扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症但临床上尚需借助下列辅助检查，特别是腹腔镜检查和活组织病检方能最后确诊和确定期剐型超声检查可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，偶能发现盆腔检查时未能扪及的包块超显示卵巢内膜异位囊肿壁较厚，且粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫粘连较紧囊肿内容物呈囊性、昆合性或实性.但以囊性最多见由于囊肿的回声图像并无特异性.故不能单纯根据超图像确诊』』墅坠童一三主生堕旦生生兰生业塑生坐一堕至些墨童一塑兰皇：；塑2避免手术操作所引起的子宫内膜异位凡进入宫腔内的经腹手术，特别是中孕期剖宫取胎木均应用纱布垫保护好子宫切口周围木野，以防宫腔内容物溢人腹腔和腹壁切口；麓合子宫壁时，应避免缝针穿透子宫内膜层；关闭腹腔后，需用生理盐水洗净腹壁切口。

月经来潮前禁作各种输卵管通畅试验，以免将子宫内膜推注入腹腔宫颈及阴道手术包括宫颈电烙、激光和微波治疗以及整形术等均应在月经干净后3〜7日内进行，以免下次月经来潮时脱落的子宫内膜种植在尚未愈合的手术戗面人工流产负压吸官术时，吸管应缓慢拔出，否则腔内外压差过大.宫腔内血液和内膜有随负压而被吸人腹腔内的危险•药物避孕有学者认为长期服用避孕药抑制排卵.可促使子宫内膜萎缩和经量减少,因而经血及内膜碎屑逆流至腹腔的机会亦相应减少治疗】应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等不同情况加以全面考虑原则上症状轻微者采用期待疗法；有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病变较重者行保守手术；年轻无继续生育要求的重度患者可采用保髯卵巢功能手术辅以激素治疗；症状和病变均严重的无生育要求患者可考虑根治性手术现分述如下：．1期待疗法适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，一般可每数月随访一次若经期有轻微疼痛时，可试给前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛、萘普生、布洛芽或双氯芬酸钠等对症治疗希望生育的患者，应作有关不孕的各项检查如输卵管通液试验或子宫输卵管碘油造影，特别是在腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试验，必要时解除输卵管枯连扭曲，以促使尽早受孕。

一旦妊娠．病变组织多坏死、萎缩。