新生儿胃食管反流的护理干预进展.docx

    新生儿胃食管反流的护理干预进展    刘承梅 刘玉兰摘要：胃食管反流（GER）常见于新生儿，由于食管下括约肌间断性松弛使胃内容物反流至食管，可引起食管炎、吸入性肺炎、窒息、生长发育迟缓等并发症.本文就体位干预、喂养方式、非营养性吸吮、新生儿抚触、睡眠状态和药物干预进行综述，以期根据个体差异采取合适措施防治GER关键词：新生儿;胃食管反流;护理干预;综述胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是由于哭闹、咽下、吸吮、胃胀气等引起食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）反射性松弛，或是由于LES的功能障碍或与其功能有关的组织结构异常而使食物进入食管内或胃内过多气体通过食管排出体外，常见于新生儿的一种临床症状，由于GER的发生率高，且长期GER可导致食管炎、吸入性肺炎，甚至窒息等严重并发症[1]，近年来对GER的研究颇多，为给临床防治GER提供更适宜的护理干预，现对非LES组织结构异常导致的GER的预防和治疗进行综述1.GER的诊断和临床表现GER最主要的临床表现为呕吐，可表现为溢奶，轻度呕吐或喷射性呕吐，其次还可表现为体重不增，频繁胃酸返流可导致食管炎，呕吐物被吸入可表现为肺部合并症[1]，早产儿频繁呼吸暂停排除肺部本身问题外应高度怀疑GER。

由于GER临床表现缺乏特异性，需借助辅助检查进行诊断，目前对GER的诊断多采用食管动态pH监测技术与多通道腔内阻抗技术相结合[2]，可监测食管功能及胃食管反流物的性质和成分，亦可诊断和鉴别诊断酸性和非酸性 GER有研究者[3]采用24小时胃食管动态双pH监测技术，在单通道pH监测的基础上增加了胃内电极通道，并通过阻抗检测对弱酸、弱碱和非酸反流进行判定2.护理干预2.1体位治疗体位是一种简单且有效的预防和治疗措施，对体位的研究非常多，国外很早便有学者[4]研究体位对反流的影响，结果显示俯卧位比仰卧位发生GER的几率小，主要是因为仰卧位时其幽门要比口腔平面高，容易发生反流，并且俯卧位能改善氧合和肺功能，有利于早产儿的生长发育[5]，但因俯卧位会增加猝死风险[6]，不便于无心电监护下的护理观察，因此美国儿科学会对GER不推荐俯卧位Corvaglia[7]等研究发现，俯卧位和左侧卧位均可减少酸性和非酸性反流，左侧卧位能显著降低餐后早期的酸性反流，而俯卧位可显著降低餐后晚期的酸性反流基于左侧卧位有利于防止GER，但不利于胃排空，影响新生儿体重增长，右侧卧位有利于胃排空，而不利于防止GER[8]，有学者[9]提出变换侧卧位，即喂养后1小时内左侧卧位，而后右侧卧位1小时，再左侧卧位1小时，既可有效防止GER，减少呼吸暂停和吸入性肺炎，且能促进胃排空，促进体重增长。

温瑞仪[10]等提出喂奶后半小时和睡眠时将患儿的床头抬高 30°，让患儿保持头高侧卧位，结果显示可减少患儿的呕吐次数，降低吸入性肺炎的发生率综上所述，既不影响新生儿生长发育，又能有效防治GER，头高斜坡卧位和变换侧卧位可能是较有效的策略，即喂奶后抬高床头左侧卧位，而后再右侧卧位，再左侧卧位，但交替卧位间隔时间和抬高床头的角度还需要更多临床实验研究2.2喂养方式增稠喂养即在母乳或配方奶中加入增稠剂，曾是非药物治疗GER的一种常用方法，有文献指出增稠剂并不能降低非酸性GER的发生[11]，虽然能减少酸性GER，但是近来的研究发现，奶的增稠与坏死性小肠炎的发生有关[12]，因此在未达到足够的喂养耐受的情况下不推荐对奶进行增稠且增稠剂会增加奶的渗透压，有研究[13]表明，食物渗透压的增加可加重新生儿和儿童的酸性 GERAceti[14]等对有 GER 症状的早产儿应用了不同量的母乳强化剂，结果显示，3%和 5%的母乳强化剂均对酸性 GER 无影响，反而可显著增加早产儿非酸性 GER 次数及反流至食管的高度因此增稠喂养对GER的发生率和安全性还需要更多的临床研究证实易露[15]研究发现，深度水解蛋白配方奶可促进早产儿胃肠功能成熟，促进胃排空，减少GER的发生率，并能明显降低肠道牛奶蛋白过敏的发生，有效促进早产儿的生长发育。

改变喂养方法和喂养频率，有研究[16]显示延长喂养持续时间和较慢的流速与GER的頻率降低相关，因此控制喂养时的流速可减少GER，可能与饮入时较慢的流速，单位时间内对胃壁刺激较小有关另外根据GER的病因，少量多餐，减轻胃壁压力，可能对防止GER的发生有效[1]2.3非营养性吸吮与抚触非营养性吸吮可加快吸吮反射的成熟，尽早达到全经口喂养，且 NNS 能够加快肠蠕动，促进胃排空，利于体重增长，NNS 还会使吞咽次数增加，且吞咽有利于清除GER赵翠霞[17]等研究了应用奶嘴的 NNS 对早产儿 GER 症状的影响，研究发现 NNS 可以加速胃排空，进而减轻 GER 的症状新生儿抚触能刺激迷走神经的兴奋性，刺激肠蠕动，促进胃排空，从而减少GER 的发生，尤其是对腹部的按摩，能加速肠蠕动[18]但抚触的时机和时间长短，及其对不同类型的GER的影响还需进一步研究2.4睡眠状态国外研究者[19]通过多导睡眠监测和pH阻抗研究发现，新生儿80%的时间都在睡觉，而弱酸性和酸性反流在睡眠状态下较觉醒时显著减少，并且在睡眠期间，弱酸性和酸性回流物的近端上升也显着减少睡眠期间身体症状（如弓形，烦躁和运动）和感觉症状（如打喷嚏和呕吐）的频率显着降低，提出症状产生和适应的机制在睡眠和觉醒状态中是不同的。

Djeddi[20]等研究结果显示，在清醒期间观察到GER 53.4%，在主动睡眠期间观察到37.6%，在安静睡眠期间仅观察到9%，自主神经系统活性（主要是副交感神经活动的减少）的变化可能对GER发生有一定作用.因此，可推测良好的睡眠对降低GER的发生有益2.5药物治疗吗丁琳可以直接作用于胃肠壁部位，能促使食道的下部相关括约肌的张力情况提升，对于食管的蠕动和胃排空存在促进作用，对于患儿的食管反流存在抑制作用，有效缓解反流症状[21]，但因其存在导致 QT 间期延长、室性心律失常等用药隐患[22]，已不作为新生儿GER 的常规用药[23]向建文[24]等证实益生菌能改善早产儿的胃肠动力，减少胃食管反流的发生和减轻反流程度，可能因为益生菌能调节肠道菌群，促进营养吸收，加速了胃排空有關魏有山[25]研究小剂量红霉素能治疗新生儿GER，能够有效减少返流次数，可能因为小剂量的红霉素够诱导胃窦部复合波，对胃排空有效[27]综上所述，非药物治疗手段依然是预防和缓解GER的主要措施，其中体位治疗是目前证实最简单有效的方法，但需根据个体差异采取不同体位喂养方式的调整在日常护理中也易实施，但需明确GER原因和类型采取相应的喂养方法，其效果还需更多临床研究。

非营养性吸吮，新生儿抚触和良好睡眠就目前资料显示都有利于防止GER的发生，药物治疗对GER有效但要注意其药物副作用，新生儿应尽量避免使用，使用中严密观察Reference：[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 实用新生儿学[M]. 4 版. 北京：人民卫生出版社，2013：463-465.[2] van der Pol RJ，Smits MJ，Venmans L，et al. Diagnostic accuracy of tests inpediatricgastroesophagealreflux disease[J].JPediatr，2013，162（5）：983-987.[3] 张树成.24小时胃食管动态双 p H 监测技术在新生儿胃食管反流相关疾病中的应用[J].中国实用儿科杂志，2017，32（5）：337-341.[4] Blumenthal I，Lealman G T.Effect of posture on gastro-oesophageal refluxin the newborn[J].Archives ofdiseasein childhood.1982，57（7）：555-556.[5] 李神美，韦琴，李小容，等.早产儿不同体位护理对其心肺功能及睡眠的影响[J].中国实用护理杂志，2011，27（17）：1- 4.[6] Task Force on Sudden Infant Death Syndrome，Moon RY. Sids and other sleep-related infant deaths：expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment [J]. Pediatrics，2011，128（5）：1030-1039.[7] Corvaglia L，Rotatori R，Ferlini M，et al. The effect of body positioning on gastroesophageal reflux in premature infants：evaluation by combined impedance and pH monitoring [J]. J Pediatr，2007，151（6）：591- 596.[8]  Loots C，Smits M，Omari T，et al. Effect of lateral  positioning on gastroesophageal reflux（GER）and underlying mechanisms in GER disease （GERD）patients and healthy controls[J].Neurogastroenterology and motility：the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society，2013，25（3）：222-229.[9] 郑炳坤. 体位干预对早产儿胃食管反流和胃肠功能影响的研究[D].吉林大学，2014：24-26.[10] 温端仪，周筱钏，等.头高侧卧位护理在新生儿胃食管反流中的应用效果[J].中国当代医学，2015，12（16）：189-191.[11] 郑炳坤，刘丽君，程秀永，李娜.早产儿胃食管反流非药物干预研究进展[J].中国实用护理杂志，2016，32（10）：785-788.[12] Beal J，Silverman B，Bellant J，et al. Late onset necrotizing enterocolitis in infants following use of a xanthan gum- containing thickening agent[J]. J Pediatr，2012，161（2）：354-356.[13] Salvia G，De Vizia B，Manguso F，et al. Effect of intragastric volume and osmolality on mechanisms of gastroesophageal reflux in children with gastroesophagealreflux disease [J]. Am J Gastroenterol，2001，96（6）：1725-1732.[14] Aceti A，Corvaglia L，Paoletti V，et al. Protein content and fortification of human milk influence gastroesophageal reflux in preterm infants[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr，2009，49（5）：613-618.[15] 易露，吕剑.深度水解蛋白配方奶预防无创通。