金匮治水饮诸方解析课堂PPT.ppt

《《金匮要略金匮要略》》治水饮诸方治水饮诸方路玉良路玉良痰的相关研究1 n欲讨论欲讨论““痰痰””，须先讨论，须先讨论““饮饮””n众多医家论著开篇首论众多医家论著开篇首论““痰痰”“”“饮饮””2《《金匮金匮》》谓饮有四谓饮有四n其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮；n津液不能外充形体，皆化为痰饮津液不能外充形体，皆化为痰饮n饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；n结于胁中，不上不下结于胁中，不上不下n饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；疼重，谓之溢饮；n水未下行而旁达，又未化汗而出，故身体疼重，即风水，水肿之病水未下行而旁达，又未化汗而出，故身体疼重，即风水，水肿之病n咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮n水停于胸，在心肺之侧水停于胸，在心肺之侧3n仲景依部位分饮为四仲景依部位分饮为四n后世论痰分为五：后世论痰分为五：n或依脏腑而分。

如或依脏腑而分如《《医宗必读医宗必读》》：湿痰：湿痰—脾；脾；燥痰、气痰燥痰、气痰—肺；风痰肺；风痰—肝；热痰肝；热痰—心；寒痰心；寒痰—肾n或认为：或认为：““书有五痰之名，以五脏分主之也；书有五痰之名，以五脏分主之也；五饮之名，随症见也其实犹未确当，大抵痰五饮之名，随症见也其实犹未确当，大抵痰以燥湿为分；饮以表里为别以燥湿为分；饮以表里为别《《医学心悟医学心悟》》））4留饮、伏饮留饮、伏饮n留饮者留而不去，伏饮者即留饮之伏于内者也留饮者留而不去，伏饮者即留饮之伏于内者也《《医门法律医门法律·痰饮留伏论痰饮留伏论》》n夫心下有留饮，其人背寒冷如手大留饮者，夫心下有留饮，其人背寒冷如手大留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）胸胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛脉沉中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛脉沉者，有留饮者，有留饮n膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮5n留饮、伏饮，仲景未给出治法留饮、伏饮，仲景未给出治法n病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之n甘遂甘遂 半夏半夏 芍药芍药 甘草甘草n甘遂、甘草击之而出甘遂、甘草击之而出6痰饮痰饮n心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之 n夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之之；肾气丸亦主之n桂枝桂枝 茯苓茯苓 白术白术 甘草甘草n附子附子 肉桂肉桂 茯苓茯苓 泽泻泽泻 丹皮丹皮n熟地熟地 山药山药 山茱萸山茱萸7n《《金匮金匮》》云：夫短气，有微饮，当从小便去之，云：夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之肾气丸亦主之并出二方，苓桂术甘汤主之肾气丸亦主之并出二方，其妙义愈益彰着，首卷辨息论中，已详仲景分其妙义愈益彰着，首卷辨息论中，已详仲景分别呼吸言病之旨矣今短气亦分呼吸，各出一别呼吸言病之旨矣今短气亦分呼吸，各出一方，呼气之短，用苓桂术甘汤以通其阳，阳化方，呼气之短，用苓桂术甘汤以通其阳，阳化气则小便能出矣吸气之短，用肾气丸以通其气则小便能出矣。

吸气之短，用肾气丸以通其阴，肾气通则小便之关门利矣一言半句之间，阴，肾气通则小便之关门利矣一言半句之间，莫非精蕴，其斯以为圣人乎！莫非精蕴，其斯以为圣人乎！——医门法律医门法律·论苓桂术甘汤肾气丸二方论苓桂术甘汤肾气丸二方 8n腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之n防己防己 花椒花椒 葶苈子葶苈子 大黄大黄9悬饮悬饮n病悬饮者，十枣汤主之病悬饮者，十枣汤主之n甘遂甘遂 大戟大戟 芫花芫花 大枣大枣10溢饮溢饮n病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之汤亦主之n麻黄麻黄 桂枝桂枝 麻黄麻黄 桂枝桂枝 芍药芍药n杏仁杏仁 半夏半夏n石膏石膏 干姜干姜 细辛细辛 五味子五味子n生姜生姜 大枣大枣n甘草甘草 甘草甘草11n溢饮之证，水饮溢出于表，荣卫尽为之不利，溢饮之证，水饮溢出于表，荣卫尽为之不利，必仿伤寒病荣卫两伤之法，发汗以散其水，而必仿伤寒病荣卫两伤之法，发汗以散其水，而荣卫通经脉行，则四肢之水亦散矣。

究竟大青荣卫通经脉行，则四肢之水亦散矣究竟大青龙升天而行云雨，小青龙鼓浪而奔沧海，治饮龙升天而行云雨，小青龙鼓浪而奔沧海，治饮证必以小青龙为第一义也证必以小青龙为第一义也 ——医门法律医门法律·论大小青龙汤论大小青龙汤n尤怡曰：大青龙合桂麻而去芍药加石膏，则水尤怡曰：大青龙合桂麻而去芍药加石膏，则水气不甚而挟热者宜之倘饮多而寒伏，则必以气不甚而挟热者宜之倘饮多而寒伏，则必以小青龙为当也小青龙为当也12n膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之虚者即愈，实者三日复发，复与不己汤主之虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之n木防己木防己 石膏石膏 桂枝桂枝 人参人参 茯苓茯苓 芒硝芒硝 n吐下俱行不愈，则阴阳之气俱虚，木防己汤补吐下俱行不愈，则阴阳之气俱虚，木防己汤补虚散饮，虚者受补即愈实者饮邪固结不解，虚散饮，虚者受补即愈实者饮邪固结不解，故复发不愈，乃寒气凝聚未解，故去石膏，恐故复发不愈，乃寒气凝聚未解，故去石膏，恐寒胃也。

加茯苓淡以渗饮，芒硝咸以软坚加茯苓淡以渗饮，芒硝咸以软坚 13支饮支饮n心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之n泽泻泽泻 白术白术n支饮胸满者，厚朴大黄汤主之支饮胸满者，厚朴大黄汤主之n厚朴厚朴 大黄大黄 枳实枳实n支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之n葶苈子葶苈子 大枣大枣n支饮胸满，邪在肺也，宜用木防己汤、葶苈大支饮胸满，邪在肺也，宜用木防己汤、葶苈大枣汤支饮腹满，邪在胃也，故用厚朴大黄汤，枣汤支饮腹满，邪在胃也，故用厚朴大黄汤，即小承气汤也即小承气汤也14n呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（饮故也，小半夏汤主之（《《千金千金》》云：小半夏云：小半夏加茯苓汤）加茯苓汤）n卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之加茯苓汤主之 n假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之五苓散主之15n饮家渴者，是水停气不化生津液而渴也；呕家饮家渴者，是水停气不化生津液而渴也；呕家渴者，是呕吐胃干燥伤津液而渴也，故曰呕家渴者，是呕吐胃干燥伤津液而渴也，故曰呕家本应渴也。

先呕后渴者，当少少与饮之，以和本应渴也先呕后渴者，当少少与饮之，以和胃生津，为欲解也；若呕吐后反不渴者，是必胃生津，为欲解也；若呕吐后反不渴者，是必心下素有支饮故也惟主小半夏汤止呕，而不心下素有支饮故也惟主小半夏汤止呕，而不加茯苓者，以不渴并无新饮，且呕后已伤津液，加茯苓者，以不渴并无新饮，且呕后已伤津液，不可再行利水，重竭津液也不可再行利水，重竭津液也16n赵良曰：心下痞，膈间有水，眩悸者，阳气必赵良曰：心下痞，膈间有水，眩悸者，阳气必不宣散也经云：以辛散之半夏、生姜皆味不宣散也经云：以辛散之半夏、生姜皆味辛，辛，『『本草本草』』半夏可治膈上痰心下坚呕逆眩半夏可治膈上痰心下坚呕逆眩者，亦上焦阳气虚不能升发，所以半夏生姜并者，亦上焦阳气虚不能升发，所以半夏生姜并治之悸则心受水凌，非半夏可独治，必加茯治之悸则心受水凌，非半夏可独治，必加茯苓去水，下肾逆以安神，神安则悸愈也苓去水，下肾逆以安神，神安则悸愈也 17n悸者，筑筑然跳动病也上条心下有悸，是水悸者，筑筑然跳动病也上条心下有悸，是水停心下为病也；此条脐下有悸，是水停脐下为停心下为病也；此条脐下有悸，是水停脐下为病也若欲作奔豚，则为阳虚，当以茯苓桂枝病也。

若欲作奔豚，则为阳虚，当以茯苓桂枝甘草大枣汤主之；今吐涎沫，水逆胃也，巅眩甘草大枣汤主之；今吐涎沫，水逆胃也，巅眩水阻阳也，则为水盛，故以五苓散主之也水阻阳也，则为水盛，故以五苓散主之也 18n咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之n夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤日，一岁，宜十枣汤n久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家n咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之19n青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，足厥逆，气从小腹上冲胸咽气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲n茯苓茯苓 桂枝桂枝n五味子五味子n甘草甘草20n冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去去桂桂，加干姜、细辛，以治其咳满。

加干姜、细辛，以治其咳满n咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也支饮热药也服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水n茯苓茯苓n半夏半夏n干姜干姜 细辛细辛 五味子五味子n甘草甘草21n水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之其证应水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之若逆而内之内麻黄，以其人逐痹，故不内之若逆而内之者，必厥所以然者，以其人血虚，麻黄发其者，必厥所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也n若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之22小青龙小青龙 苓甘五味姜辛汤加减诸方苓甘五味姜辛汤加减诸方n麻黄（形肿，阳气不达者，忌血虚）麻黄（形肿，阳气不达者，忌血虚） 桂枝桂枝（冲气（冲气—气从小腹上冲胸咽）气从小腹上冲胸咽） 芍药芍药n杏仁（形肿，阳气不达者，不忌血虚）杏仁（形肿，阳气不达者，不忌血虚） n茯苓茯苓n半夏（冒而呕者）半夏（冒而呕者）n干姜干姜—细辛（咳，胸满者）细辛（咳，胸满者） 五味子五味子n甘草甘草n大黄（胃热上冲）大黄（胃热上冲）23n先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。

茯苓汤主之24n病痰饮者，当以温药和之病痰饮者，当以温药和之n饮当去水温补转剧论饮当去水温补转剧论 元元·张子和张子和·儒门事亲儒门事亲n依据：内经叙痰饮四条，皆因湿土为害依据：内经叙痰饮四条，皆因湿土为害n故曰故曰∶∶丑未太阴湿土，辰戌太阳寒水二化本丑未太阴湿土，辰戌太阳寒水二化本自不同，其病亦异夫湿土太过，则饮发于中自不同，其病亦异夫湿土太过，则饮发于中今人以为脾土不足，则轩岐千古之书，可从乎今人以为脾土不足，则轩岐千古之书，可从乎？不可从乎？？不可从乎？25n《《内经内经》》曰曰∶∶岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，甚则饮发中满太阳司天，湿气变物，水饮内甚则饮发中满太阳司天，湿气变物，水饮内蓄，中满不食注云：此年太阴在泉，湿监于蓄，中满不食注云：此年太阴在泉，湿监于地，病之原始，地气生焉少阴司天，湿土为地，病之原始，地气生焉少阴司天，湿土为四之气，民病鼽衄饮发又，土郁之发，民病四之气，民病鼽衄饮发又，土郁之发，民病饮发注下，跗肿身重又，太阴所至，为积饮饮发注下，跗肿身重又，太阴所至，为积饮痞隔又，太阴所至，蓄满又，太阴之胜，痞隔又，太阴所至，蓄满。

又，太阴之胜，与太阴之复，皆云饮发于中以此考之，土主与太阴之复，皆云饮发于中以此考之，土主湿化，不主寒；水主寒化，不主湿天多雨，湿化，不主寒；水主寒化，不主湿天多雨，地有积潦，皆以为水在地有积潦，皆以为水在《《内经内经》》属土，冰霜属土，冰霜凝，风气凄凛，此水之化也凝，风气凄凛，此水之化也26n此论饮之所得其来有五：有愤郁而得之者，此论饮之所得其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者饮证虽多，无得之者，有热时伤冷而得之者饮证虽多，无出于此 27。