心脏外科临床技术操作规范标准.doc

目 录第一章心血管外科手术麻醉操作常规<1>一、标准心脏手术室配置<1>二、体外循环<2>三、抗凝及血制品<3>四、术毕往ICU病房的转运<4>第二章体外循环操作常规<5>一、体外循环操作管理常规〔总则<5>二、冠心病手术的体外循环管理<10>三、瓣膜病手术的体外循环管理<12>四、小儿体外循环管理<13>五、大血管手术的体外循环管理<17>第三章开胸、体外循环的建立、关胸操作常规<20>第四章二次开胸操作常规<22>第五章冠状动脉旁路移植术操作常规<23>一、术前准备<23>二、乳内动脉游离<24>三、大隐静脉游离<24>四、非体外循环冠脉搭桥手术<26>五、常规体外循环冠脉搭桥手术<27>六、室壁瘤切除手术<28>七、自手术室转运至ICU途中处理<29>八、ICU中处理<29>九、ICU转运至普通病房的处理<32>十、出院计划<32>第六章瓣膜手术操作常规<34>一、二尖瓣替换手术<34>二、主动脉瓣替换手术<35>三、联合瓣膜替换手术<35>四、二尖瓣直视成形手术<36>五、三尖瓣直视成形手术<37>六、三尖瓣替换手术<38>七、瓣膜替换联合冠脉搭桥手术<38>第七章先天性心脏病手术操作常规<40>一、室间隔缺损修补手术<40>二、房间隔缺损修补手术<41>三、动脉导管结扎手术<41>四、法洛氏四联症根治手术<42>五、右室流出道疏通手术<44>六、主动脉缩窄成形手术<44>八、三尖瓣下移畸形矫治手术<45>九、部分型房室隔缺损修补手术<46>十、完全型房室隔缺损修补手术<46>第八章大血管疾病手术操作常规<47>一、腋动脉插管<47>二、升主动脉替换手术<48>三、Bentall手术<49>四、Betall+半弓替换手术<50>五、改良全主动脉弓置换＋Bentall＋象鼻手术<51>六、保留主动脉瓣的根部替换〔David I型手术<52>第九章全机器人及机器人辅助心脏手术操作常规<54>一、全机器人房间隔缺损修补手术<54>二、全机器人乳内动脉游离<55>三、全机器人冠脉搭桥手术<56>四、全机器人内乳动脉游离＋MIDCAB<56>五、全机器人二尖瓣成形手术<57>第十章心脏移植手术操作常规<59>一、心脏移植围术期处理<59>二、心脏移植手术操作<66>三、心脏移植术后抗排斥反应方案<66>第十一章其他心血管外科常见手术操作常规<68>一、心包剥脱手术操作常规<68>二、心房粘液瘤切除手术<68>三、慢性肺动脉血栓内膜剥脱手术<69>四、左室流出道疏通术〔肥厚室间隔肌肉切除<70>第十二章常见先天性心脏病介入手术操作常规<71>一、动脉导管未闭封堵术操作常规<71>二、继发孔型房间隔缺损封堵术操作常规<74>三、室间隔缺损封堵术操作常规<77>四、肺动脉瓣球囊成形术操作常规<80> / 第一章 心血管外科手术麻醉操作常规一、标准心脏手术室配置成人患者U药品1．芬太尼50ug/ml在10 ml注射器中2．咪达唑仑1mg/ml在10 ml注射器中3．维库溴铵2mg/ml在10 ml注射器中4．10%异丙酚在50 ml注射器中5．利多卡因20mg/ml在10 ml注射器中6．苯肾上腺素50 ug /ml在10 ml注射器中7．硝酸甘油 体重×0.3在50 ml注射器中8．多巴胺 体重×3在50 ml注射器中9．阿托品0.1mg /ml在5 ml注射器中10．在室内可取到琥珀胆碱,肝素,鱼精蛋白,肾上腺素,地塞米松11．适当的抗生素U外部设备1．微量输液泵 2．500毫升生理盐水连着三通及延长管〔静脉输液用3．气道管理设备〔喉镜、口腔通气道,气管内插管导管,管芯,吸痰管4．两套传感器用于动脉、肺动脉或中心静脉压力测定5. 双腔中心静脉导管和漂浮导管6．动脉穿刺针婴儿患者〔体重小于10公斤U药品1．芬太尼10ug/ml在10 ml注射器中2．芬太尼50ug/ml在5 ml注射器中<未稀释的> 3．咪达唑仑1mg/ml在5 ml注射器中<未稀释的> 4．维库溴铵1mg/ml在5 ml注射器中5．苯肾上腺素10 ug /ml在10 ml注射器中6．多巴胺 体重×6在50 ml注射器中7．阿托品0.1mg /ml在5 ml注射器中8．在室内可取到肝素,鱼精蛋白,地塞米松U外部设备1．袋装生理盐水连着三通和延长管,或使用可调输液器〔静脉输液用。

2．一些注射器、输液泵和可调输液器在房间内可用3．5％葡萄糖水溶液〔10％葡萄糖水溶液用于小于6个月的婴儿、新生儿4．气道管理设备〔婴儿喉镜,口腔通气道,气管导管3.0-4.5#,管芯,带吸引头的吸引管5．4F和5F的双腔中心静脉导管,20－24G的动脉穿刺针用于桡动脉或股动脉穿刺测压6．两套传感器用于动脉,肺动脉或中心静脉压力监测二、体外循环U体外循环的准备·抗凝：肝素由外科医生经右心给予；给肝素3分钟后查ACT,OPCAB手术ACT必须大于300秒,体外循环手术ACT必须大于480秒·动脉置管：为了检查动脉供血搏动的消失,解剖或错位的证据〔即高血管压力处·静脉置管：可能是单右房的,上下腔静脉双重的,或多重的〔天生左上腔静脉·肌松,遗忘,镇痛必须剂量适当U体外循环的开始·通过比较和估计动脉压力和动脉流量·动脉血必须很好地氧合·估计因静脉管道气塞的静脉流出量,低贮器容量,上腔静脉阻塞的证据〔高中心静脉压,颜面部充血·中止补液；中止滴注〔肾剂量多巴胺,间或的胰岛素滴注可通过体外循环通路继续U体外循环中的紧急情况·主动脉夹层：在新的位置再置入导管〔可经食道超声心动图确认·大量的动脉气栓：停止经由大动脉的流入,头低仰卧位,从输注管道清除气体,使用降低脑灌注的设备,降温,加减硫喷妥钠的用量,使用类固醇激素。

U体外循环的维持·监测动脉血压,血气,红细胞压积,血糖,血钾〔从体外循环医师处观察变动,温度,灌注模式及尿排出量·与参与者查对关于实现体外循环的适当的红细胞压积U脱离体外循环的准备·复温：术中知晓可能发生于体温>33℃；在此温度时追加镇静药·在腔静脉开发后恢复通气；重复正压20-40 cm HR2RO直至萎陷肺膨胀正性肌力药,血管扩张剂开始通过输注器输注U体外循环的中止1、中止前的清单2、气体清除操作完成3、复温至鼻咽温度36.5℃或直肠/膀胱温度>35℃4、估计适当的麻醉深度5、达到稳定的心率和心脏搏动或收缩力6、可接受的代谢参数〔红细胞压积,钾,钙7、监测线路正常工作中8、正性肌力药,血管扩张剂开始通过输注器输注9、充分换气三、抗凝及血制品U肝素OPCAB手术1 mg/kg,体外循环手术3 mg/kg；浓度=10 mg/ml,经麻醉医生或外科医师经右心给予ACT检查应在全身肝素化后3-5分钟ACT> 480秒对于体外循环是足够的U鱼精蛋白中和肝素作用=3mg/kg,在停止体外循环后给予鱼精蛋白经中心或外周静脉3-5分钟给予；观察鱼精蛋白的反应在鱼精蛋白开始给予、中途及结束时应告知体外循环医师—泵吸入器必须关闭。

给予3-5分钟后必须查ACT,维持ACT<150,最好接近基础值,在鱼精蛋白中和后泵内血输注需要给予额外的鱼精蛋白U输血输液的实行红细胞容积必须在室内可查"最佳"红细胞容积在体外循环中止前是可变的,以下是指导方针：新生儿和残留发绀的情况 25-40％不发绀的儿童和健康的成人 > 22％严重缺血性疾病的成人 25-30％输血输液的目标由麻醉医师和外科医师及体外循环医师共同讨论而定例如,在单纯房间隔缺损的儿童,血制品不一定需要在给予血及血制品前与参与者查对新鲜冰冻血浆和血小板,通常在体外循环停机后需要时使用再手术者,延长体外循环运行者〔>2-3小时,循环骤停者,ASA〔全身过敏反应患者,肝功能异常者可能需要新鲜冰冻血浆和血小板在上述情况中冷沉淀可能需要给予通常在大面积假体材料或弥漫性出血重做时需要冷沉淀当对于是否使用促凝因子或血小板有疑问时,查PT,PTT,纤维蛋白原或血小板计数四、术毕往ICU病房的转运所有全麻手术病人术后均应进入ICU在离开手术室前下列工作必须完成：1、巡回护士必须通知ICU并告知到达的时间及需准备的特殊监护仪或设备〔特别的换能器,测血氧的肺动脉导管,持续心输出量监测2、所有血制品文书必须完成并交给护士〔除外仍悬挂着的或部分使用的单位—那些单据必须带往ICU3、监护及转运设备：·转运途中的监护仪应可监测心电图,动脉血压,和动脉血氧饱和度·便携式呼吸机：确定其氧气压力,并检查它是开着而且连着呼吸机·起搏器〔单或双房室的·转运途中的药物：多巴胺,麻醉药,正性肌力药〔推泵--确定注射器是满的,在转运途中不会用光。

到达ICU前,关注通气和血流动力学离开ICU前检查病人以确定血流动力学,呼吸,镇静,病人是平稳的最后,确定麻醉者已填写麻醉表格的必要部分留下麻醉记录表格在ICU病例中第二章 体外循环操作常规一、体外循环操作管理常规〔总则1. 术前准备1.1术前了解病情：一般状况：性别、年龄、身高、体重及发育营养状况病史及合并症：有无高血压、高血脂、高血糖、肺动脉高压、脑血管疾病、出血性疾病、肾病、传染性疾病及过敏性疾病等专科情况：病种、病情及拟采用的术式器官功能：心、肺、肝、脑、肾重要器官机能状态化验检查：血常规、血生化、出凝血、血气、电解质及血浆蛋白等各项参数1.2确定体外循环方式：根据术式等确定拟采用的体外循环方式,如全身体外循环、半身体外循环、左心体外循环、上下半身分别灌注、低温低流量、深低温停循环等1.3物品准备：仪器设备： 检查各项仪器设备处于良好的工作状态如：人工心肺机及其附属设备、应急电源和血泵的手控装置齐备、激活全血凝固时间〔ACT检测仪+试片若干、血气及电解质检测仪及相关耗材、混合静脉血氧饱和度检测仪及相关耗材〔根据术式和体外循环方式的需要、真空辅助静脉引流装置+管道〔根据术式和体外循环方式的需要、血糖检测仪+耗材〔婴幼儿、应用平衡超滤及特殊病例准备、COR2R装置+管道+流量表、管道钳6～10把、管道锁紧器+扎带〔若干、体外循环〔ECC记录用品〔表格、笔、计算器、氧合器+支架、血液回收器+支架、动脉微栓过滤器+支架、心肌保护灌注装置+支架、超滤器+支架等。

耗材： 选择高质量的耗材,所用的耗材必须有相同的备份如：ECC全套配套管道、动脉插管+接头、静脉插管+接头、软、硬心内外吸引头各1、一次性吸引器头1个、停搏液灌注用品：停搏液灌注针/冠状动脉灌注管〔头/静脉桥灌注头/冠状静脉窦逆行灌注管/冠状动脉灌注转换器〔"Y"型或多头、左心引流管、各种型号的无菌备用接头、特殊手术的特殊用品和插管、各种型号的注射器、消毒用品及胶布、输液器及输血器等1.3常用药品及液体：各种药品严格查对,待用药品需有明确的标示或标签如：乳酸钠林格液、代血浆类或明胶类胶体液、生理盐水、碳酸氢钠溶液、甘露醇溶液、晶体停搏液、人血白蛋白注射液、肝素、鱼精蛋白、呋塞咪、氯化钾、氯化钙或葡萄糖酸钙、硫酸镁、利多卡因、地塞米松或甲泼尼龙、维生素C、盐酸去氧肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠、肾上腺素等。