多发性转移性良性平滑肌瘤1例报告及文献复习.docx

    多发性转移性良性平滑肌瘤1例报告及文献复习    （1遵义医学院563003;2遵义医学院附属医院563000）R730A2095-1752（2013）24-0110-01良性转移性平滑肌瘤（benignmetastasizingleiomyoma，BML）是描述良性的子宫平滑肌瘤出现远处转移的特殊情况，是由Steiner[1]首次提出的罕见病血管平滑肌瘤（intravenousleiomyomatosis,IVL）是一种少见病，甚至是罕见病，大部分学者将其归为子宫平滑肌瘤的一种特殊类型，也属于BML范畴它起源于血管平滑肌的良性肿瘤，像子宫平滑肌一样富有平滑肌细胞[2]主要特点是平滑肌瘤细胞超出子宫范围沿血管蔓延，呈结节样生长以30-60岁女性多见，可发生于身体的任何部位，四肢多见发生于盆腔腹膜外间隙的血管平滑肌瘤罕见BML患者均有子宫平滑肌瘤病史，多数既往接受过子宫全切除手术[3,4]；其中大多报道的BML发生于肺部,转移至盆腔、腹部等的也有，但是同时出现不同部位转移病灶的病例却很罕见[5]本文报道1例患者因子宫平滑肌瘤合并盆腔腹膜后平滑肌瘤曾行子宫双附件+盆腔肿瘤切除术，术后1+个月发现盆腔腹膜外多发性病灶，予以再次手术切除病理示：IVL。

因肿瘤早期生长在较小的血管内，临床影像学很难发现[6]，以至于本病的误诊率较高，常常被误诊为原发的心脏肿瘤或血栓本例患者第二次手术前，盆腔CT也提示左侧髂内外静脉内栓子可见临床对此类病变缺少足够的认识，在诊断和治疗上给医生造成困扰本文借该病例，结合文献复习，对本病进行学习和探讨1、病史摘要患者，女，48岁，因下腹不不适1月，腹部彩超提示“腹部巨大实质性肿块”，于2011年10月8日入院体格检查：下腹部膨隆，腹部触及一巨大包块，上界至脐上两横指，质硬，形状不规则，边界尚清，无压痛妇科检查：外阴、阴道无异常，子宫如孕7+月大小彩超提示：盆腔巨大实质性肿块CT平扫+增强见：盆腔内见形态不规则肿块影及结节影，密度尚均匀，累及子宫及双附件，盆腔见多发淋巴结显示，提示：卵巢癌可能性大肾盂静脉造影及肿瘤标记物检查均无异常行剖腹探查术术中见：子宫及左右侧腹膜后见多发性肿瘤，子宫肿瘤最大约16cm*15cm*10cm，并将双侧附件包裹，予以完整切除并送冰冻，腹膜后多发肿瘤，最大约12cm*10cm*10cm，位于髂血管附近，予以切除并送病理病理结果回示：子宫平滑肌瘤（壁间型及浆膜下型，十余枚，长径0.5cm-15cm，其中大者位于右侧宫旁浆膜下及右阔韧带处）、（右卵巢）子宫内膜异位、（右）输卵管间质血管扩张、（盆腔）平滑肌瘤。

术后1+个月，随访阴道彩超提示：左附件处见范围约3cm*3.5cm低回声包块，边界清，形态不规则，周边可见点状血流信号术后4月患者出现潮热、出汗、失眠、骨痛等绝经期症状，查性激素处于绝经水平，给予替勃龙片（利维爱）2.5mgqdpo，服药2月，上诉症状明显好转，但体重增加10Kg因随诊肿块进行性增大，近1月患者出现左下肢疼痛，呈放射性、阵发性为进一步治疗于2012年8月14日就诊，门诊以“盆腔肿物术后复发”收入院会诊第一次手术病理切片：（盆腔）子宫平滑肌瘤，免疫组化示瘤细胞：CD10(-)，SMA(++)，Dedmin(+)，Ki-67(-)，ER(-)，PR(+>75%),阴道B超：左附件区可见多发相互融合的低回声团块，范围约6.9cm*4.0cm*4.7cm，CDFI内可见较丰富血流信号盆腔CT增强扫描示：膀胱两侧见欠规则软组织影，左侧为著，边缘光滑，延迟强化，与宫颈部分界欠清，左侧髂内外静脉内见少许充盈缺损提示：盆腔内软组织影，与宫颈部分界欠清，考虑：既往“肌瘤”术后复发可能性大，左侧髂内外静脉内栓子肿瘤标记物检查均正常行剖腹探查见：腹腔内无腹水，肝胆脾胰、小肠及其系膜为见异常，子宫缺如。

左侧盆腔腹膜外可见串珠样生长的占位性病变，肿瘤与旁右侧膀胱壁粘连，最大者约6cm*5cm，呈椭圆形，质中，边界尚清，与腹主动脉、髂动脉、下腔静脉、髂静脉无粘连予以3枚肿物切除进一步探查见左侧输尿管入膀胱处下方可见两枚肿物，大小约2cm*1cm，注意保护输尿管，将两枚肿物完整切除病理诊断：（盆腔）结合免疫组化结果考虑血管平滑肌瘤，免疫组化染色显示：CD10(-)，Ki-67(-)，S-100（-），SMA(++)，Vimentin（++），HMB45（-），CD117（-），ER(+)，PR(+)患者术后恢复可，左下肢疼痛明显好转术后4+个月复查阴道B超提示无异常，术后9个月复查盆腔CT增强扫描示：盆腔内未见明显异常2、讨论BML/IVL病因尚不清楚，Tietze等[7]对1例患者的肺BML组织进行基因分析，发现肿瘤细胞与其原发的子宫平滑肌瘤为同一克隆来源，提示BML源自子宫Patton等[8]的研究发现，转移至肺部的BML组织中ER及PR表达均阳性，从另一方面证实了BML为子宫原发本例患者的盆腔腹膜后BML及腹膜外IVL病灶均有ER、PR表达，支持其来自子宫这一观点关于良性的子宫平滑肌瘤转移至远处的机制，目前尚无定论，主要有“肿瘤术中医源种植”及“脉管播散”2种假说[3,5,8]。

本例IVL腹膜外病灶可能为术中种植，但BML腹膜后病灶在第一次手术前就存在，不能用“医源种植”机制解释目前认为，“脉管播散”机制是造成BML远处转移的最可能原因[3,8]Patton等[8]对转移至肺的BML组织进行病理检查，发现肿瘤血管内存在子宫平滑肌瘤拴子，由此推断肌瘤栓子早期侵袭子宫血管，随后通过血管播散至肺部，进而解释BML转移至全身各部位的机制，本例BML转移至腹膜后也可通过“脉管播散”的机制解释因无特异的临床体征，本病的诊断率低，其确诊主要依赖于对本病的认识，因子宫平滑肌瘤行子宫全切除术，术后出现转移病灶的，在排除恶性潜能的子宫平滑肌瘤及子宫肉瘤转移等情况后，要考虑BML的可能尽管IVL极为少见，但是当患者同时合并子宫平滑肌瘤和静脉血栓，术中观察到盆腔静脉内蚯蚓样或结节样的肿瘤时，应考虑到IVL的可能首先，对初次手术病理切片的会诊是必要的BML的病理特征与子宫平滑肌瘤相符，免疫组化指标Ki-67、波形蛋白（Vimentin）、平滑肌肌动蛋白（SMA）等有助于与子宫平滑肌肉瘤鉴别[9]有学者指出，对于局灶的BML/IVL病灶首选的治疗方法为手术切除，完整切除肿瘤是成功治疗的关键。

但针对多发病灶或肿瘤转移至关键部位者，手术难度大、很难彻底完整切除病灶，易复发故有研究者建议此类患者仅在产生严重压迫症状等并发症时再考虑手术治疗[4]国内外的多项研究（包括本例病例）都显示BML/IVL细胞表达孕激素受体（PR）和/或雌激素受体（ER），揭示了BML/IVL与雌激素的密切相关性[3,5]，为本病的内分泌治疗提供了可行性依据同时对于无生育要求的妇女现多主张在切除子宫的同时切除双侧附件，并且术后不做激素替代治疗对于无法手术切除病灶的患者，采用内分泌治疗，病情可得到有效控制本病具有复发倾向，但对于满意切除术后是否进行内分泌辅助治疗目前尚为达成统一而本例患者，在术后出现明显的绝经期综合征，并严重影响其生活，予以激素替代治疗2+月，使得原有病灶增大、增多，加重病情本例病例给我们的启示是：有没有必要把PR、ER列入BML/IVL的常规检查项目，虽然它们用于鉴别诊断的意义不大，但是可以预测肿瘤对激素治疗的反应，方便临床医师制定出更合适的治疗方案综上所述，BML/IVL一种良性肿瘤,术前诊断率低近半数患者有子宫肌瘤手术史；它需与子宫恶性肿瘤，深静脉血栓相鉴别；手术是治疗的主要方法完整切除肿瘤是成功治疗的关键。

对于不能手术，手术残留肿瘤和术后复发患者，内分泌治疗开始受到关注肿瘤预后好，本病有复发和再次手术可能，需要长期随诊对于BML/IVL的治疗仍需积累经验，以探讨更合理的治疗方法参考文献[1]SteinerPE.Metastasizingfibroleiomyomaoftheuterus:reportofacaseandreviewoftheliterature.AmJPathol,1939,15:89-109.[2]LiangH，FrederiksenNL，BinnieWH，etal.Intraosseousoralleiomhomas：Asystematicreviewandreportofacase[J].DentomaxillofacRadiol，2007，32,285-290.[3]RiveraJA,ChristopoulosS,SmallD,etal.Hormonalmanipulationofbenignmetastasizingleiomyomas:reportoftwocasesandreviewoftheliterature.JClinEndocrinolMetab,2004,89:3183-3189.[4]AlessiG,LemmerlingM,VereeckenL,eral.Benignmetastasizingleiomyomatoskullbaseandspine:areportoftwocases.ClinNeurolNeurosurg,2003,105:170-174.[5]AwonrgaAO,RotasM,ImudiaAN,etal.Recurrentbenignmetastasizingleiomyomaafterhysterectomyandbilateralsalpingo-oophorectomy.ArchGynecolObstet,2008,278:373-376.[6]HyeJinYoo，Jung-AhChoi，Jin-HaengChung，etal.AngioleiomyomainSoftTissueofExtremities:MRIFindings[J].AJR，2009，192：W291-W294.[7]TietzeL,GüntherK,HOrbeA,etal.Benignmetastasizingleiomyoma:acytogeneticallybalancedbutclonaldisease.HumPathol,2000,31:126-128.[8]PattonKT,ChengL,PapaveroV,etal.Benignmetastasizingleiomyoma:clonality,telomerelengthandclinicopathologicanalysis.ModPathol,2006,19:130-140.[9]NuovoGJ,SchmittgenTD.Benignmetastasizingleiomyomaofthelung:clinicopathologic,immunohistochemical,andmicro-RNAanalyses.DiagnMolPathol,2008,17:145-150.  -全文完-。