急救护理学ppt课件第四章--危急重症监护.ppt

LOGO第四章第四章 急危重症监护急危重症监护中国协和医科大学出版社学习目标v1.熟悉熟悉ICU的管理与感染控制的管理与感染控制v2.掌握掌握ICU的的监护方法、方法、监测指指标及及护理要点v3.掌握掌握ICU的各种重症的各种重症监护技技术和注意事和注意事项 ICUICU的概念的概念 所所谓ICUICU（（intensive care unitintensive care unit）即重症）即重症监测治治疗与与护理病房或称加理病房或称加强医医疗病区亦称深切治病区亦称深切治疗部部 ICU是医院一种特殊组织结构，是危重病人集中监护治疗的场所 准确的讲，ICU是集中了一批训练有素，精干的医护人员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，应用先进的诊疗、护理技术，将急性危重病人集中进行严密地动态监测，强化治疗及精心护理的场所第一节  重症监护病房概述一.ICU设置 （一）分类（一）分类1. 专科ICU 如CCU（心内）、RCU（呼吸）、TCU（胸外）、NCU（新生儿或神经科）、PCU（儿科）2. 部分综合ICU 如SICU、EICU、PACU及内科系统ICU等综合ICU 3.综合ICU（中心）   （二） ICU 规模1.床位设置 数目 布局2.监护站设置 中心监护原则上应该设置在所在病床的中央（二） ICU  规模3.人员编制 医:患＝1.5～2:1　 护:患＝ 3～4:1 其他4.ICU装备 拥有高科技监测、治疗与检验仪器设备、护理设备二.ICU管理ICU的主要工作内容的主要工作内容1. 选用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则2.解除与控制原发病3.使用人工手段对重症病人提供各种器官功能支持4.加强营养支持（TPN及ITPN）5.预防感染及免疫功能支持ICU服务对象         ICU主要的服务对象为各个科室可能出现或已经存在脏器功能不全，有生命危险，但经短期集中强化治疗可望恢复者。

总之，ICU只收有治疗价值的危重病人，对于无救治希望者则不能提供帮助       ICU主要收治适应症1 1、重大复、重大复杂手手术后重症或有并后重症或有并发症者症者2、各重要器官急性功能不全或衰竭者3、严重多发伤、复合伤需支持器官功能及严密    监护者4、各类休克病人5、心、肺、脑进一步复苏者，CPCR的病人6、急性严重中毒的病人7、急性大出血或出现弥散性血管内凝血（DIC），      短期可望恢复者8、严重代谢障碍的病人9、严重复合感染病人10、器官移植术后病人 ICU收治主要非适应症1 1、已、已经脑死亡或皮死亡或皮质下存活的病人下存活的病人2、急性传染病3、并无急性症状的慢性病人4、恶性肿瘤晚期5、临终前症状或老龄自然死亡过程6、原发病无法控制,其他救治无望或因某    种原因放弃治疗的病人ICU组织机构 综合性合性ICU应在院在院长领导下下实行科主任行科主任负责制，科主任全面制，科主任全面负责医医疗行政工作行政工作 护士士长在科主任在科主任领导下主管下主管护理工作，理工作，监督督护士正确士正确执行医嘱、行医嘱、ICU规章制度的落章制度的落实，正，正确确处理理ICU与医院其他有关科室的与医院其他有关科室的协作关系。

作关系 医生的配医生的配备采取固定与采取固定与轮转相相结合的形式合的形式规章制度v各各级医医务人人员岗位位责任制任制v查房制度房制度v交接班制度交接班制度v消毒隔离制度消毒隔离制度v观察察记录制度制度v设备的的应用、用、维修与保养制度修与保养制度ICUICU感染感染监控控( (一一) )加加强强ICUICU环境及境及设施消毒管理施消毒管理1.1.  建筑建筑设施施2.2.  入室人入室人员要求要求3. 3. 通通风换气气4. 4. 严格手格手卫生生5. 5. 室内不宜室内不宜摆放放鲜花花 ICUICU感染健康感染健康（二）制（二）制订制度、制度、严格管理格管理 1.1.监控机构及控机构及组织健全健全 2.2.完善的消毒隔离制度完善的消毒隔离制度 3.3.严格无菌操作格无菌操作规范范 4.4.严格参格参观、探、探视制度制度 5.5.目目标性性环境微生物境微生物监测 ICUICU感染感染监控控（三）（三）严格物品、格物品、药品管理品管理 1.各种装备、器械、物品消毒严格按 要求执行 2.消耗性物品一次性使用，不回收 3.复用性物品严格消毒灭菌 4.合理使用抗生素降低降低ICUICU院内感染院内感染是提高抢救成功是提高抢救成功 率的关键率的关键! !    第二节 重症监护监护内容及监护分级 ICU ICU患者的患者的监测内容按内容按应用的用的顺序依序依　次　次为心率、心心率、心电图、、动脉血脉血压、体温、、体温、脉搏氧脉搏氧饱和度、中心静脉和度、中心静脉压、血常、血常规、、血血浆电解解质、、动脉血气、肝脉血气、肝肾功能、心功能、心排血量等排血量等监护分级v根据不同的病种和病情的根据不同的病种和病情的严重程度重程度二级监测二级监测三级监测三级监测监测分为监测分为一级监测一级监测一、体温监护一、体温监护部位部位部位部位平均温度平均温度平均温度平均温度正常范围正常范围正常范围正常范围口温口温口温口温37.037.0℃℃℃℃（（（（98.6 °F 98.6 °F ））））（（（（36.3~37.236.3~37.2，，，，97.3~99.0 °F 97.3~99.0 °F ））））肛温肛温肛温肛温37.537.5℃℃℃℃（（（（99.5 °F 99.5 °F ））））腋温腋温腋温腋温36.736.7℃℃℃℃（（（（97.7 °F 97.7 °F ））））（（（（36.5~37.536.5~37.5，，，，97.7~99.5 °F 97.7~99.5 °F ））））（（（（36.0~37.036.0~37.0，，，，96.8~98.6 °F 96.8~98.6 °F ））））  1.正常体温正常体温2.测温部位直直肠温度温度食管温度食管温度鼻咽温度鼻咽温度耳膜温度耳膜温度口腔和腋下温度口腔和腋下温度皮肤与中心温度差皮肤与中心温度差        3.临床意义 连续监测皮肤温度与中心温度，是皮肤温度与中心温度，是了解外周循了解外周循环灌注是否改善的有价灌注是否改善的有价值的指的指标 分为四种：分为四种：（以口温为标准）（以口温为标准）u     低热低热   37.4~38℃℃u  中热中热   38.0~39 ℃℃u  高热高热   39.0~40℃℃u  超高热超高热   >41 ℃℃人体最高耐热为人体最高耐热为40.6—41.4 ℃℃,高达高达43 ℃℃则则很少存活，直肠温度持续超过很少存活，直肠温度持续超过41 ℃℃可引起永可引起永久性脑损伤久性脑损伤4.4.发热程度分类发热程度分类二、循环系统监护（一）心（一）心电图监测1.应用用范范围 主要反映心主要反映心脏激激动的的电活活动。

对各各类心律失常具心律失常具有独特有独特诊断价断价值2.临床意床意义 及及时发现和和识别心律失常心律失常 心肌心肌缺血或心肌梗死缺血或心肌梗死 检测电解解质改改变 观察察起搏器的功能起搏器的功能心电图监测3.方式方式v（（1）心）心电监护系系统v（（2））动态心心电图监测仪（（Holter））4.方法方法v（（1））综合合ⅠⅠ导联v（（2 2））综合合ⅡⅡ导联v（（3 3））CMCM导联(二二)心率心率监测正常正常值：成人：成人安静安静时心率心率应60~100次次/分分临床床意意义：： 判断判断心心输出量（容量的判断）出量（容量的判断） 计算算休克指数休克指数 （心率（心率/收收缩压）） 估估计心肌耗氧（心率心肌耗氧（心率×收收缩压））( (二二)BP)BP监测 无无创血血压的的监护（（NBPNBP）） 有有创血血压的的监护（（IBP)IBP)（三）血压监测（三）血压监测 BP BP监测 1.1.无无创血血压监测 常用的是袖套常用的是袖套测压和自和自动化无化无创测压 2.2.有有创血血压监测 常用部位：常用部位：桡动脉、足背脉、足背动脉穿刺脉穿刺 影响因素：影响因素：测量方法、量方法、连接方式、接方式、连接部位、患接部位、患肢血液循肢血液循环、零点定位、零点定位有有创血血压监测要点要点1.1.连接管道和接管道和测压方法正确方法正确2.2.保持管道的通保持管道的通畅，定，定时用肝素生理用肝素生理盐水水进行少量冲行少量冲管管3.3.防止管道松防止管道松动、漏液，保持整个、漏液，保持整个输液管密液管密闭4.4.观察局部有无血栓形成、出血、血察局部有无血栓形成、出血、血肿、感染等、感染等5. 5. 严格无菌操作格无菌操作6.6.拆除拆除监测后后进行局部加行局部加压包扎，包扎，观察患肢血循察患肢血循环及及有无出血、血有无出血、血肿( (四四) )中心静脉中心静脉压（（CVPCVP））监测1.1.概念概念 CVPCVP是指胸腔内上、下腔静脉的是指胸腔内上、下腔静脉的压力。

力经皮穿刺皮穿刺监测中心静脉中心静脉压, ,主要主要经颈内或内或锁骨下静脉骨下静脉, ,将将导管插至上腔静脉股静脉可将管插至上腔静脉股静脉可将导管插至下腔管插至下腔2.2.正常正常值及及临床意床意义 CVPCVP正常正常值为5 5～～12cmH12cmH2 2O O，，CVPCVP监测是反映右心功是反映右心功能的能的间接指接指标，，对了解循了解循环血量和右房功能具有血量和右房功能具有重要的重要的临床意床意义3.3.适应证适应证 各各类大中型手术类大中型手术 各种各种类型的休克类型的休克 脱水脱水失血和血容量不足失血和血容量不足 右右心功能不全心功能不全 大量大量静脉输血输液静脉输血输液4.4.注意事注意事项①①判断判断导管插入上下腔静脉或右心房无管插入上下腔静脉或右心房无误②②零点位置置于平卧位腋中零点位置置于平卧位腋中线平第平第4 4肋肋间隙，即右心隙，即右心房位置房位置③③确保静脉内确保静脉内导管和管和测压管道系管道系统内无凝血空气管内无凝血空气管道无扭曲等道无扭曲等④④测压时确保静脉内确保静脉内导管管畅通无阻通无阻⑤⑤加加强管理，管理，严格无菌操作格无菌操作⑥⑥防感染、出血、血防感染、出血、血肿等并等并发症症发生生 三、呼吸系统监护（一）呼吸运动的观察（一）呼吸运动的观察 1.1.呼吸频率：是呼吸功能最简单的基本的呼吸频率：是呼吸功能最简单的基本的监测项目监测项目 2.2.常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸，紧促式呼吸，深浅不规则哮喘性呼吸，紧促式呼吸，深浅不规则呼吸，叹息式呼吸，蝉鸣性呼吸，鼾音呼呼吸，叹息式呼吸，蝉鸣性呼吸，鼾音呼吸，点头呼吸，潮式呼吸吸，点头呼吸，潮式呼吸 （二）呼吸功能测定（二）呼吸功能测定1．潮气量（．潮气量（VT）） 2．分．分钟肺泡通气量肺泡通气量(VA)3．无效腔量（．无效腔量（VD））4．肺泡通气量和血流量之比．肺泡通气量和血流量之比( VA/Q)5．肺泡一．肺泡一动脉血氧分脉血氧分压差（差（PA-a02））（三）脉搏氧饱和度（SpO2）监测v利用氧利用氧饱和度和度仪测得的病人的血氧得的病人的血氧饱和程度，从和程度，从而而间接判断病人的氧供情况。

接判断病人的氧供情况v正常正常值：：96%～～100%，通，通过SpO2监测，以了，以了解解组织的供氧情况的供氧情况（四）动脉血气及酸碱值监测 血气分析有助于血气分析有助于对呼吸状呼吸状态全面而全面而又精确的分析判断、又精确的分析判断、评价呼吸机治价呼吸机治疗效效果、果、调整呼吸机参数整呼吸机参数动脉血气和酸碱监测v动脉血气脉血气v临床意床意义：全面精确分析呼吸状：全面精确分析呼吸状态，，评价并价并调节呼吸器治呼吸器治疗v血血PH值<7.35; 酸中毒失代酸中毒失代偿 >7.45;碱中毒失碱中毒失代代偿 7.35~7.45三种情况三种情况 6.9～～7.7为最高耐受最高耐受值动脉血气和酸碱监测v肺泡气的氧分肺泡气的氧分压（（FiO2））:鼻鼻导管吸氧管吸氧浓度度=21+4х氧流量（氧流量（L/分）分）v动脉氧分脉氧分压(PaO2):12.7-13.3KPa（（95-100mmHg）低于低于60mmHg是是诊断低氧血断低氧血症的指症的指标v二氧化碳分二氧化碳分压（（PaCO2）） 4.5-6KPa (35-45mmHg)。

大于大于50mmHg是判断呼衰的指是判断呼衰的指标v血氧血氧饱和度（和度（SaO2 ））:0.96-1v剩余碱（剩余碱（BE）：增高提示代）：增高提示代谢性碱中毒降低提性碱中毒降低提示代示代谢性酸中毒性酸中毒动脉血气和酸碱监测v其他指其他指标v动脉血氧脉血氧饱和度和度v动脉血氧含量脉血氧含量v碱剩余碱剩余v碱碱储备v阴离子阴离子间隙隙v标准准HCO3-四、肾功能监护（一）（一）尿量与尿比重尿量与尿比重（二（二）尿）尿浓缩-稀稀释功能功能（三）血尿素氮（三）血尿素氮（四）血肌（四）血肌酐（五）尿（五）尿/血血渗透渗透压比比值（六）内生肌（六）内生肌酐清除率清除率五、中枢神经系统监护（一）昏迷指数（一）昏迷指数评定定 昏迷指数昏迷指数(Glasgow Coma Score，，GCS) 用于用于评定意定意识丧失的程度，失的程度，预测昏迷持昏迷持续时间和和预后后 包括三个要素：运包括三个要素：运动反反应、言、言语反反应和和睁眼反眼反应Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1正常总分为正常总分为15分分评分低于评分低于8分者，预后不良分者，预后不良5～～7分预后恶劣分预后恶劣评分小于评分小于4分者罕有存活分者罕有存活颅内压监测v正常正常值：：0.7～～2.0kPa(5～～15mmHg)v升高：升高：脑水水肿、、脑积水、血管瘤、水、血管瘤、恶性高血性高血压、、占位占位轻度增高：度增高：2.0～～2.7kPa(15～～20mmHg)；； 中度增高：中度增高：2.7～～5.3kPa(20～～40mmHg)；；重度增高：＞重度增高：＞5.3kPa(40mmHg)v降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等思考题1.综合性合性ICU收治病人的适收治病人的适应症。

症2.有有创动脉血脉血压监测的适的适应症3.有有创动脉血脉血压监测的的护理要点有哪些？理要点有哪些？4.CVP监测的的护理要点有哪些？理要点有哪些？5.动脉血气及酸碱脉血气及酸碱监测的的临床意床意义6.颅内内压监测的的临床意床意义。