二级甲等医院等级评审一票否决条款.docx

二级甲等医院等级评审一票否决条款否 决 条 款内容检查结果检查方法1、出卖、转让或出现《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；有（）无（）查阅医院、卫生行政部门、卫生监督 部门和相关部门提供的资料或群众 举报情况经查实2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有（）无（）3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；有（）无（）4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的有（）无（）5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医 院床位数标准达到（） 不达到（）查阅文件资料6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响有（）无（）查阅卫生行政部门，医院及其他相关 部门关于医院重大事件记录7、发生重大医疗安全事故不按规定上班，故意瞒报有（）无（）8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件、造成恶劣 影响有（）无（）查阅医院、卫生行政部门和物价主管 部门提供的资料或群众举报情况经 查实9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家完成（）未完成（）查阅医院帮扶记录， 了解受援医院情 况、卫生行政部门提供资料10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治 任务有（）无（）11、未按规定上报医院数据、资料有（）无（）12、医院评审资料及评审过程中发现弄虎作假行为。

有（）无（）查对资料备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请二、医疗质量管理（260分）项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣 分得 分扣分 原因1、医疗质量管理体系听汇报、查计划、实施方案、查核有美资料要点（1）到时（4）项中， 有1项达/、到扣0.5分一）医疗管理 （40 分）（1）建立院、科二级质量管理体系， 院长作为医疗质量管理第一责任人， 定期专题研究医疗质量和医疗安全工 作，科主任全面负责科室的质量管理 工作2①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情 况，医务科、质控科、护理部的组织人员配备情况， 工作制度，互相配合情况②业务院长对医院医疗 质量管埋工作是否熟悉、重视是否用定期或不定 期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题 有无定期到临床检查督促、处理医疗质量相关重人 问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠 纷时，院长有无参与指导处理查记录）④抽查了 解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小 组成员与质量控制的情况2）医疗质量管理职能部门组织实施 全面质量管理，指导、督促、检查、 考核和评价质量管理 工作，严格监 管，定期分析，及时反馈、落实整改。

建立多部门质量管理协调机制2医务科、质控科、医院感控科、门诊办公室、护理 部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、 药品、病案部门进行质量教育，监督、检查，提出 持续改进意见对医务科、质控科、护理 部、院感科、门诊办公室 职责小明或工作不到位， 发现问题无整改措施、每 一项扣1分3 3）建立医疗质量管理组织， 包括医 疗管理委员会、伦理委员会、约事管 理委员会、医院感染管理委员会、病 案管理委员会、输血管理委员会和护 理质量管理委员会，定期研究医疗质 量管理等相关问题4查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查 活动记录、会议记录）标准中的七个医疗质量 管理组织缺一个或有名 无实扣1分，工作职责/、 到位扣1分项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣 分得 分扣分 原因医疗管理(40 分)2、全程医疗质量管理与持续改进查阅有美资料，了解(1)制定医疗质量与安全管理和 持续改进方案并组织实施3(1)医院全面质量管理实施方案， 组织实施过程中 的各种记录资料、文件(2)监督管理机制是否完善， 措施执行情况和整改意见等， (举例说明)1)无医疗质量管理实 施方案扣2分，(2)无监 督措施扣1分(2)健全医院医疗规章制度，诊 疗常规。

技术操作、规程和医疗 护理质量标准，并组织实施5(1)检查医院必备的医疗管理制度，病房管理制度、 门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病 历书写制度、查房制度、医嘱制度、查对制度、会 诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒 隔离制度等等2)有本院的诊疗常规、各项技术 操作规程和医疗护理质量标准1)必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分，(2)无诊疗常规及技 术操作规程扣2分，无医 疗护理质量标准扣1分3)开展单病种质量监控管理3按单病种质量控制指标要求检查，急性心肌梗死、 心力衰竭、住院病人社区认得性肺炎、缺血性脑梗 死、雕膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量 控制管理无开展单病种质量控制 管理扣3分，质量管理不 达到要求发现 1项扣1 分4)积极推行临床路径管理制 定本医疗机构临床路径开发和实 施规划和制度，成立医院临床路 径管理委员会，对常见病、多发 病实施临床路径管理，相关科室 有良好的流程管理文本和训练5查相关制度和文件；查实施临床路径科室工作文本 和管理档案，查相关工作记录未开展扣4分，无规划、 制度扣1分，管理组织未 健全扣1分，科室实施不 规范扣2分5)传染病的管理：严格执行传 染病防治法的法规、规章和技术 操作规范，建立健全的规章制度 并组织实施，法定传染病报告率 100%。

4查阅有美资料，检查有无专门部门或专人负责传染 病疫情登记及网络直报制度及执行情况，感染性疾 病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病 防治知识的知晓度一项/、落实扣1分6)高度重视医疗安全，增强全 院人员的安全意识，加强缺陷管 理及时发现差错事故苗头有防 范和处理的流程和措施2查阅有美医疗安全的规章制度、资料和登记本医疗安全制度不健全或 资料不全扣1分，(具体 见医疗安全管理扣分标 准)项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣 分得 分扣分 原因3、医疗技术管理(1)医院的医疗技术服务与功能 和任务相适应，符合诊疗科目范 围，符合伦理原则，技术应用保 障安全、有效1按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医 疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗项目是 否符合规定有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣0.2分2)医疗技术管理符合规定，建 立健全医疗技术和人员资质准 入、分级管理、监督评价和档案 管理制度2了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健 全，开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否 符合制度规定无医疗技术和人员准入 管理制度或由制度小执 行扣1分发现有一项重 大的新技术，新项目开展 未按规定执行扣1分。

医疗管理(40 分)(3)对新开展医疗技术的安全、 质量、疗效、费用等情况进行全 程追踪管理和评价，及时发现医 疗技术风险，采取相应措施，降 低风险2查有无医疗技术风险处置预案，(1)查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情 况，(2)遇到有技术风险问题时采取措施是否得当， 降低风险程度1)缺1项资料扣1分2)有一例遇到技术风 险处理不当，造成损害不 得分4)科研项目的医疗技术符合法 律、法规和医学伦理原则，在科 研过程中，充分尊重患者的知情 权和选择权，签署知情同意书， 保护患者安全2(1)查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则，(2)开展新技术审批情况，(3)开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录1)医学伦理委员不活 动的扣3分，(2)无开展 新技术审批扣1分，(3) 无知情同意书扣1分5)实行手术分级管理制度，重 大手术报告、审批制度3(1)是否资料是否有手术分级管理制度， (2)参看 资料是否有重大手术报告、审批制度 (3)抽查按 照手术权限开展各种手术情况1)无制度的扣3分，(2) 1例重大手术报告、审批 记录扣1分3)未按手术权限开展手术，1例扣 1分。

二）“三 基”“三严” 培训与管理（30 分）1、医院要坚持对医务人员基础理 论、基本技能、基本知识、（一基） 训练，培养严格要求、严谨态度（三严）作风二基”培训必须 全员参与，“二基”考核必须人人 达标（含二基理论考试）15（1）查阅医务人员“二基”培训计划，组织实施方 案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计 戈L讲课内容考核情况现场随机抽查 30名医务 人员进行三基评论考试，参考人员成绩必须 80分以 上，随即抽5名医务人员进行现场急救技术考核， 考核成^必须90分以上，抽考人员 45岁以下一线 医务人员）无“二基”培训计划扣2分，无方条或小落头扣5分理论考核一人不达 标扣0.5分，技能考核一 人不达标扣1.5分2、要将“三严”的作风贯彻到各 项医疗业务活动和管理工作中， 医护人员人人掌握心肺复苏等急 救技木15查阅资料及实地调查研究，进行综合评价，查医院 对急救技术的培训考核记录评审时抽考医护技人员进行现场急救技术考核，抽考人数不少于5人根据实际调查情况进行 综合评价酌情扣分，平时 未进行考核或培训扣2分，评审时考核1人不及 格扣1分三、病历质 量（50分）病历质量按《广东省病历书写规 范》要求管理，甲级病历率》90%, 尢丙级病历。

50全院随机抽查 50份病历，包括有运行病历 20份， （重点检查医疗核心制度），评审年度前3年的出院病历30份，其中死亡病历 5份，按规范要求评分甲级病案率每低w 1%扣1 分，发现一份丙级病例扣 30份项目 内容评审标准分 值检查方法判定结果扣 分得 分扣分 原因（四）医 院感 染管 理（50 分）1、按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管 理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流 程符合医院感染控制的要求1）有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定，每半年召心次会议，有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全，医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每 250张床位配备1人）3查医院文件及会议记录，了解医院感染 管理委员会工作情况，是台后医院感染 管理年度工作计划与总结，工作会议及 总结内容有分析、有问题及改进措施， 能体现持续质量改进，抽查临床、医技 各2个科室，了解感染管理小组工作 落实情况医院未建立医院感染科 扣3分，资料不完备，缺 一项扣1分，有1个科未 建小组扣1分，人员与科 至不付（主要人贝变动未 及时调整小组）扣0.5分， 感染管理科人员配备不 符合要求扣1分，少1次 会议扣0.5分。

2）医院应有医院感染发病率监测和报告制度，医院感染流 行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院 感染管理制度，医院环境卫生监测制度，医院感染管理知识 全。