股骨转子间骨折.ppt

股骨转子间骨折股骨转子间骨折背 景 概 述l l股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折是指发股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折是指发生在股骨大小转子之间的骨折多为老年人，生在股骨大小转子之间的骨折多为老年人，男多于女，青少年较少发生，是对老年人健康男多于女，青少年较少发生，是对老年人健康威胁最大的创伤疾病之一，随着老龄化社会来威胁最大的创伤疾病之一，随着老龄化社会来临呈上升趋势临呈上升趋势l l发病率发病率 据美国统计数据，每年大约据美国统计数据，每年大约250,000250,000病病例，死亡率例，死亡率15%-20%15%-20%，到，到20502050年骨折发生率为年骨折发生率为现在现在2 2倍，据玄武医院统计倍，据玄武医院统计2008-20122008-2012年资料统年资料统计，平均年龄计，平均年龄74.974.9岁小转子转子间嵴转子间线股 骨 颈股 骨 头转子间窝大转子创伤部位示意图创伤部位示意图一、解剖特点与生理特点：一、解剖特点与生理特点： 颈干角颈干角 1101100 0-144-1440 0，平均，平均 1271270 0随着年龄增随着年龄增大角度较小，大角度较小，7575岁以上角度小于岁以上角度小于1251250 0，，剪力增大，剪力增大，粗隆部骨质疏松，尤其在老年患者更为显著，据粗隆部骨质疏松，尤其在老年患者更为显著，据统计平均年龄比股骨颈骨折患者高统计平均年龄比股骨颈骨折患者高5 5～～6 6岁。

岁 前倾角前倾角 10100 0-15-150 0 血供血供 内外侧动脉网内外侧动脉网 二、病因病理：二、病因病理： 骨折多为间接外力引起下肢突然扭转、跌倒时强骨折多为间接外力引起下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生因局部骨力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性老年人骨折疏松，当下质疏松脆弱，骨折多为粉碎性老年人骨折疏松，当下肢突然扭转、跌倒甚易造成骨折由于粗隆部易受到内肢突然扭转、跌倒甚易造成骨折由于粗隆部易受到内翻应力而引起髋内翻畸形翻应力而引起髋内翻畸形l三、临床表现l         1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走l     2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋还可伴有内收畸形l四、诊断依据l     1.有外伤史，多见于老年人 l       2. 临床症状和体征：局部疼痛、纵向叩击痛，短缩外旋畸形l       3. ×线照片可以明确诊断及类型。

 l         CT 明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率 ， MRI 扫描明显优于X 线及CT股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X 线显示的骨折类型，MRI 检查具有明显优越性l五、鉴别诊断l          本病最重要的要与骨颈骨折相鉴别：l         股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方X线、CT可帮助鉴别l六、临床分型l      Boyd-Griffin分型(1949)l      Evans分型（1949）l      Evans-Jensen分型（1975）l      AO分型（1981）分型分型 Boyd-Griffin分型分型分型 Evans分型分型分型Evans-Jensen分型Evans' classification分型分型AO分型AO classificationl七、治疗l       保守治疗l       一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整，无移位骨折可穿丁字鞋或皮套牵引6～7周。

l 有移位骨折着重纠正患肢短缩和髋内翻l 有移位骨折应手法整复，持续骨牵引治疗，保持患肢外展中立位，维持8～10周l 固定期间应注意不盘腿、不侧卧，不负重 近年来临床发现由于长时间卧床可以出现肺炎、褥疮、深静脉血栓形成继发肺栓塞、脑栓塞等危及生命并发症，因此争议颇多l l八、手术治疗l        （（1 1）外固定支架）外固定支架 单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人l l （（2 2））多枚钉 多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代l （（3 3）侧方钉板类）侧方钉板类 DHS DCS DHS DCS 解剖钢板及解剖钢板及 LISSLISS解剖钢板解剖钢板l （（4 4）髓内钉系统）髓内钉系统 ①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-Al （（5 5）人工假体置换术）人工假体置换术 对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。

内固定器械内固定器械Ø 更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻炼 Ø 更低的股骨头切割、内固定物松动和其它并发症 Ø 更简易的植入技术 Ø 加压技术，促进骨折更快愈合 Ø 可微创操作，以减少手术期间并发症 Ø 费用低廉 尖顶距尖顶距Ø 1995年Baumgaertner提出Ø 正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线 与股骨头关节面交点的距离之和Ø 小于25mm或20mm Ø 评价拉力螺钉的位置，预测螺钉切出风险尖顶距尖顶距DHSDHSØ 理解DHS的器械特点，能滑动加压Ø 选择骨折类型，稳定骨折并发症较少Ø 因为主钉能滑动，故外侧壁要完整Ø 张力侧髓外固定，要求内侧压力侧有支撑Ø 微创置入保护血供能提供更好的骨愈合DHSDHSDCSDCSØ 可视为重建了外侧壁Ø 适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折DCSDCSPCCPPCCPØ 头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小Ø 微创植入方法，出血少、创伤小Ø 手术时间短Ø 放射投照时间减少Ø 术后失败率及再手术率减少Ø 具有DHS其它的优点PCCPPCCP倒打倒打LISSLISSØ 骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用Ø 利用桥接及微创技术倒打倒打LISSLISS解剖锁定板解剖锁定板Gamma NailGamma Nail PFNPFN Ø 复杂的粉碎的骨折Ø 不稳定的骨折Ø 反斜骨折Ø 粗隆下骨折PFNPFN PFNPFN Ø“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头PFNPFN骨水泥增强骨水泥增强 PFNAPFNAØ 对于不稳定的粗隆间骨折是一种理想的内植物Ø 可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转 Ø 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形 及内植物切出股骨头等并发症Ø 适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用于不稳定 型骨折及合并骨质疏松 Ø 仍有一定的并发症，如股骨头穿出操作要点操作要点Ø 手术入路Ø 进针点 正位位于大转子顶点 侧位位于大转子前1/3 Ø 进针方向 正位应适当向内偏斜 侧位应稍向前主钉主钉Ø 主钉设计与髓腔解剖形态达到最佳匹配Ø 主钉6°外展角，便于从大转子顶点置入Ø 空心主钉，置入方便Ø 主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入螺旋刀片螺旋刀片Ø 抗旋转和成角稳定Ø 增强锚合力Ø 提高抗切出能力Ø 股骨颈中央略偏下Ø 长度合适远端锁钉远端锁钉Ø 静态和动态锁定PFNAPFNATFNTFNØ 螺旋刀片尾部是斜行的 Ø 螺旋刀片是一个整体 关节置换关节置换Ø 有助于患者术后迅速恢复功能Ø 减少力学风险和内固定物相关风险关节置换关节置换治疗策略治疗策略Ø 骨骼质量 Ø 骨折类型 Ø 骨折复位程度 Ø 内植物设计选择 Ø 内植物的安放位置内固定失败内固定失败Ø 内固定选择不当Ø 复位较差 Ø 负重过早Ø 骨质疏松失败病例失败病例失败病例失败病例失败病例失败病例。