本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种及用.doc

. . 附件2：省本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种与用药认定标准通用名剂型适用围适用病种认定标准所需证明材料治疗评估周期重组人凝血因子Ⅶa注射剂限以下情况方可支付：1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者2.获得性血友病患者3.先天性FⅦ缺乏症患者4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者先天性血友病1.实验室检查符合先天性血友病；2.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.检查报告须符合以下两项：1）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的活性降低，2）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU1.出血停止即停药，不超过3周，2.术前一天使用（一般2支），术后止血即停止使用获得性血友病实验室检查符合获得性血友病1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.凝血因子、凝血功能检查符合获得性血友病先天性FⅦ缺乏症FⅦ活性检测或基因检测符合先天性FⅦ缺乏症1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.Ⅶ因子活性检测或基因检测报告血小板无力症具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症。

1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.成人：GPIIb-IIIa和/或HLA抗体检查报告；儿童（先天性）：GPIIb-IIIa基因检测；3.既往或现在对血小板输注无效或不佳的病史资料曲妥珠单抗注射剂限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月2.HER2阳性的转移性乳腺癌3.HER2阳性的晚期转移性胃癌乳腺癌乳腺癌术后：1.病理学诊断符合乳腺癌（Ⅰ-Ⅲa期）；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.既往有乳腺癌手术史；4.支付不超过12个月转移性乳腺癌：1.病理学或影像学检查符合转移性乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）乳腺癌术后：1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达 转移性乳腺癌：1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.影像学检查报告6-8周胃癌1.病理学诊断符合胃癌；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.晚期转移性胃癌（Ⅲb-Ⅳ期）1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.证明为晚期转移性胃癌的影像学或病理学资料6-8周泊沙康唑口服液体剂限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞与实体器官移植）与恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。

2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病3.接合菌纲类感染重度粒细胞缺乏1.实验室检查符合重度粒细胞缺乏；2.预防移植后（干细胞与实体器官移植）或恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染1.病情诊断证明书：移植后（干细胞与实体器官移植）或恶性肿瘤重度粒细胞缺乏；2.侵袭性曲霉菌和念珠菌检查报告；3.血常规报告13天口咽念珠菌病实验室检查符合伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病1.病情诊断证明书；2.伊曲康唑或氟康唑治疗无效的病史资料；3.口咽念珠菌阳性检查报告13天接合菌纲类感染性疾病实验室检查符合接合菌纲类感染1.病情诊断证明书；2.接合菌纲类感染阳性检查报告13天贝伐珠单抗注射剂限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌转移性结直肠癌1.病理学诊断符合转移性结直肠癌；2.Ⅲb-Ⅳ期1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告6-8周非鳞非小细胞肺癌1.病理学诊断符合非鳞非小细胞肺癌；2.Ⅲb-Ⅳ期1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告6-8周尼妥珠单抗注射剂限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌鼻咽癌1.病理学诊断符合鼻咽癌；2.EGFR表达阳性；3.Ⅲ-Ⅳ期；4.与放疗联合治疗。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.EGFR阳性表达报告；4.放疗联合治疗方案8周利妥昔单抗注射剂限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤1.病理学诊断符合弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；2.免疫组化：CD20阳性1.病情诊断证明书（包括以利妥昔单抗为基础的联合化疗方案)；2.病理学检查；3.免疫组化：CD20阳性不超过8个化疗周期滤泡性非霍奇金淋巴瘤1.病理学诊断符合滤泡性非霍奇金淋巴瘤；2.免疫组化：CD20阳性；3.Ⅲ-Ⅳ期1.病情诊断证明书（需注明Ⅲ-Ⅳ期）；2.病理学检查；3.免疫组化：CD20阳性；4.证明为Ⅲ-Ⅳ期的病理学或影像学检查报告滤泡性中央型淋巴瘤1.病理学诊断符合国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤；2.复发或耐药1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.复发或耐药的病史资料：包括前期治疗方案与反应厄洛替尼口服常释剂型限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌非小细胞肺癌1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.EGFR基因检测敏感突变；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.EGFR基因检测敏感突变；4.影像学检查报告6-8周索拉非尼口服常释剂型限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌2.不能手术或远处转移的肝细胞癌3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌肾细胞癌1.病理学诊断符合肾细胞癌；2.不能手术1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.不能手术的病史资料不超过3个月肝细胞癌1.病理学诊断或影像学诊断符合肝细胞癌；2.不能手术或远处转移（远处转移指IV期）1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学报告；3.不能手术的：需提供病史资料；远处转移的：需提供影像学或病理学检查报告分化型甲状腺癌1.病理学诊断符合分化型甲状腺癌；2.放射性碘治疗无效局部复发或转移1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.放射性碘治疗无效局部复发的：需提供病史资料；放射性碘治疗无效转移的：需提供影像学或病理学检查报告拉帕替尼口服常释剂型限HER2过表达且既往承受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌乳腺癌1.病理学诊断符合乳腺癌；2.HER2阳性过度表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.晚期或转移（Ⅲb-Ⅳ期）；4.既往承受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗。

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性过度表达检测报告；4.既往承受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的病史资料，药品使用至少两个周期（病史资料包括：认定机构出院病情证明书有蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗的用药记录或本人的购药发票；如无上述资料，须提供认定机构认定医生出具的门诊病情证明书，需注明有相应药物的用药记录）；5.影像学检查报告3个月阿帕替尼口服常释剂型限既往至少承受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者胃腺癌1.病理学诊断符合胃腺癌；2.既往承受过2种系统化疗后进展或复发；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往承受过至少两种系统化疗后疾病进展或复发的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告6-8周胃-食管结合部腺癌1.病理学诊断符合胃-食管结合部腺癌；2.既往承受过2种系统化疗后进展或复发；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往承受过至少两种系统化疗后疾病进展或复发的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告6-8周硼替佐米注射剂限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用不予支付。

多发性骨髓瘤1.骨髓细胞学和（或）病理学检查符合多发性骨髓瘤；2.不与来那度胺联用1.病情诊断证明书；2.骨髓细胞学和（或）病理学检查；3.本次化疗方案（需不含来那度胺）每个疗程4-8周（年轻人4周，老年人8周），每2个疗程需提供治疗有效的证据方可继续支付复发或难治性套细胞淋巴瘤1.病理学诊断符合复发或难治性套细胞淋巴瘤；2.不与来那度胺联用1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.本次化疗方案（需不含来那度胺）；4.复发或耐药的病史资料：包括前期治疗方案与反应复发的套细胞淋巴瘤每个疗程3周，延续性治疗每个疗程5周，每2个疗程需提供治疗有效的证据方可继续支付重组人血管皮抑制素注射剂限晚期非小细胞肺癌患者非小细胞肺癌1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）1.病情诊断证明书（需注明联合化疗方案）；2.病理学检查；3.影像学检查报告6-8周西达本胺口服常释剂型限既往至少承受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者复发或难治外周T细胞淋巴瘤（PTCL）1.病理学诊断符合外周T细胞淋巴瘤（PTCL）；2.既往至少承受过一次全身化疗；3.复发或难治1.病情诊断证明书（诊断为外周T细胞淋巴瘤）；2.病理学检查；3.既往至少承受过一次全身化疗的复发或难治的病史资料。

3个月阿比特龙口服常释剂型限转移性去势抵抗性前列腺癌转移性去势抵抗性前列腺癌1.病理学诊断符合前列腺癌；2.去势抵抗性前列腺癌；3.病理学或影像学提示有转移证据1.病情诊断证明书；2.病理学检查符合前列腺癌；3.血清睾酮达到去势水平（＜50ng/dl或＜1.7nmol/L）；4.PSA间隔l周，连续3次PSA上升，较最低值升高50%以上；5.证明有转移的影像学或病理学检查报告；6.持续雄激素剥夺治疗后进展的病史资料12周氟维司群注射剂限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗乳腺癌1.病理学诊断符合乳腺癌；2.ER/PR激素受体阳性；3.既往芳香化酶抑制剂治疗失败4.晚期乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.ER/PR受体阳性报告；4.芳香化酶抑制剂治疗失败的病史资料，用药至少3个月（病史资料包括：认定机构出院病情证明书有芳香化酶抑制剂的用药记录或本人的购药发票；如无上述资料，须提供认定机构认定医生出具的门诊病情证明书，需注明有相应药物的用药记录）；5.影像学检查报告3个月重组人干扰素β-1b注射剂限常规治疗无效的多发性硬化患者多发性硬化1.相关检查符合多发性硬化；2.常规治疗无效。

1.病情诊断证明书；2.影像学（头颅或脊髓MRI)；3.VEP或ABR电生理检查报告；4.常规治疗无效的病史资料不超过3个月（含3个月）依维莫司口服常释剂型限以下情况方可支付：1.承受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经分泌瘤成人患者3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾。