电子病历临床文档数据组与数据元.doc

ICS ×××××××× ××备案号：×××-××××电子病历临床文档数据组与数据元Data group and data element dictionary of CDA of electronic medical record中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准WS/T XXX-20092009-××-××发布 2009-××-××实施中华人民共和国卫生部 （试 行）WS/T XXX-2009I目 次前 言 .................................................................................II1 范围 ..................................................................................12 规范性引用文件 ........................................................................13 术语和缩略语 ..........................................................................13.1 术语 ................................................................................13.2 缩略语 ..............................................................................14 数据集元数据 ..........................................................................25 数据元属性 ............................................................................25.1 数据元所有属性 ......................................................................25.2 数据元公用属性 ......................................................................36 数据元（组）目录 ......................................................................37 数据组（子数据组）数据元目录 .........................................................318 数据元值域代码表 .....................................................................869 数据元索引 ..........................................................................117附录 A 电子病历临床文档数据组 .........................................................126II前 言《电子病历临床文档数据组与数据元》是我国电子病历数据标准的组成部分之一。

本标准旨在统一和规范电子病历临床文档结构化描述内容，指导电子病历数据库及相关电子病历信息系统的开发设计，支持电子病历与相关卫生服务活动以及其它信息资源库相互间的数据交换与共享；同时为相关卫生服务活动的信息管理规范化与标准化提供依据，为构建整体的卫生信息模型和国家卫生数据字典提供基础信息资源本标准以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制本标准中包括电子病历临床文档中的76个数据组、共计465个数据元（包括复合数据元）、76个数据元值域代码表本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位：中华人民共和国卫生部统计信息中心本标准的主要起草人： WS/T XXX-20091电子病历临床文档数据组与数据元1　范围本标准规定了电子病历临床文档中数据组的构成、数据元的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构2　规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版不适用于本标准但是，鼓励根据本标准达成协议的各方，研究是否可使用这些文件的最新版本。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有修正案）适用于本标准健康档案基本数据集编制规范（试行）UICC 恶性肿瘤TNM分期代码ISO/IEC 11179-3:2003(E) Information technology — Metadata registries (MDR) — Part 3: Registry metamodel and basic attributesNational E-Health Transition Authority, Australia. Clinical Data Standards: Data Specifications. 3　术语和缩略语健康档案基本数据集编制规范（试行）中包含的术语和缩略语适用于本标准，本标准中仅列出未包含的术语和缩略语3.1　术语数据组 Data group数据组是将相关信息项聚集起来而形成的一种复合的数据结构，或者说是数据元或更小的数据组的集合通常，构成数据组的主要数据元的值都是必需的，以便为特定语境提供非歧义的语义数据组将相关数据元组织起来，并通过这些数据元而赋值数据组的例子：症状、用药、手术、文档标识等数据组可以只包括数据元，也可以具有层次性结构，包含嵌套的数据组及数据元。

[Australian National E-Health Transition Authority, NEHTA Specification Template Reference Guide, 2.3. 2005]数据元 Data element能够用一组属性，如定义、标识、表示和允许值进行规范描述的数据单元3.2　缩略语2无4　数据集元数据本数据集的元数据属性描述见表1表 1 数据集元数据元数据子集 元数据项 元数据值数据集名称 电子病历临床文档数据组与数据元数据集标识符数据集发布方－单位名称 中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会关键词 数据组，数据元数据集语种 中文标识信息子集数据集分类－类目名称数据集摘要电子病历临床文档数据组与数据元标准规定了电子病历所涉及的数据元的标准，以及数据元的一种组织形式，即数据组的构成数据元标准使用标识、定义、表示格式、允许值等属性进行描述内容信息子集数据集特征数据元文档标识-名称、个体标识号-号码、姓名、出生日期、号码、邮政编码、地址类别代码、机构名称、诊断机构名称、主诉、症状、观察项目名称、发热症状描述、观察结果代码、病理检查-结果、心电图检查结果、体格检查项目类目名称、药物名称、手术方式代码、麻醉方式、医嘱类别、病程记录类别、诊疗过程描述、健康指导类型、护理等级、输血品种代码、住院费用分类、住院费用-金额5　数据元属性5.1数据元所有属性本数据集数据元所有属性见表2。

其中公用属性的值见表3，其他属性描述见数据元目录表2 数据元属性序号 属性种类 数据元属性名称 约束1 内部标识符 必选2 数据元标识符 必选3 数据元名称 必选4 版本 必选5 注册机构 必选6标识类相关环境 必选7 定义类 定义 必选8 关系类 分类模式 必选WS/T XXX-20093序号 属性种类 数据元属性名称 约束9 数据元值的数据类型 必选10 表示格式 必选11表示类数据元允许值 必选12 主管机构 必选13 注册状态 必选14管理类提交机构 必选15 重复次数 必选16 强制使用标志* 必选17扩充类机密性标志* 可选*：参见电子病历数据集5.2 数据元公用属性本数据集的数据元公用属性描述见表3表3 数据元公用属性属性种类 数据元属性名称 属性值版本 V1.0注册机构 中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会标识类相关环境 电子病历关系类 分类模式 分类法主管机构 中华人民共和国卫生部统计信息中心注册状态管理类提交机构 中华人民共和国卫生部统计信息中心6　数据元（组）目录WS/T XXX—20094临床数据组数据元标识符（DE） 数据元名称重复次数 定义数据元值的数据类型表示格式 数据元允许值HR00.00.001.01 文档标识-名称 1..1 与电子病历相关文档的名称 S AN..20 符合行业规范的文档名称HR00.00.001.02 文档标识-类别代码 0..1 与电子病历相关文档的类别代码 S N2 CV0000.01 文档类别代码HR00.00.001.03 文档标识-管理机构名称 1..1 与电子病历相关文档管理机构的组织机构名称 S AN..70 GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构HR00.00.001.04 文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码） 0..1 与电子病历相关文档管理机构的组织机构代码 S N22 　HR00.00.001.05 文档标识-号码 0..1 与电子病历相关文档的编号 S AN..20 　HR00.00.001.06 文档标识-生效日期 1..1 与电子病历相关文档开始生效时的日期 D D8 　H.01 文档标识HR00.00.001.07 文档标识-失效日期 0..1 与电子病历相关文档失效时的日期 D D8 　HR01.01.002.01 标识号-类别代码 1..1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码 S N2 CV0100.03 个体标识号类别代码HR01.01.002.02 标识号-号码 1..1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码 S N..30 　HR01.01.002.03 标识号-生效日期 0..1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期 D D8 　HR01.01.002.04 标识号-失效日期 0..1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期 D D8 　HR01.01.002.05 标识号-提供标识的机构名称 0..1 提供本人身份标识的机构或单位的名称 S AN..70 　HR02.01.001.01 姓名-标识对象 0..1 姓名的标识对象的名称,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名 S A..20 CV0100.01 姓名类别代码HR02.01.001.02 姓名-标识对象代码 0..1 姓名的标识对象代码 S N2 CV0100.02 姓名标识对象代码HR02.01.002 姓名 1..1 本 人 在 公 安 户 籍 管 理 部 门 正 式 登 记 注 册 的 姓 氏 和 名 称 S A..30 　H.02 服务对象标识HR42.01.012 病人类型代码 0..1 标识病人类型的代码 S N1 CV4201.01 病人类型代码WS/T XXX—20095临床数据组数据元标识符（DE） 数据元名称重复次数 定义数据元值的数据类型表示格式 数据元允许值HR51.03.003 ABO 血型 1..1 标识本人按照 ABO 血型系统决定的血型类别代码 S N1 CV5103.02ABO 血型代码。