手术病人安全核查表.doc

县人民医院手术安全核查表 （试行）患者姓名 性别 年龄 岁 住院号： 诊断： 手术日期： 年 月 日 时 科别 外一科 麻醉方式： 手术名称： 术者： 1. 麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄正确 是 □ 否 □ 手术方式正确 是 □ 否 □ 手术部位与标示正确 是 □ 否 □ 手术知情同意 是 □ 否 □ 麻醉知情同意 是 □ 否 □ 麻醉方式正确 是 □ 否 □ 麻醉安全检查完成 是 □ 否 □ 术野皮肤准备正确 是 □ 否 □ 静脉通道建立完成 是 □ 否 □ 患者是否有过敏史 有 □ 无 □ 术前是否已备血 有 □ 无 □ 关节假体□/体内植入物□/影像学支持□其他： 有 □ 无 □手术医生签名： 麻醉师签名： 手术室护士签名： 2. 手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄正确 是 □ 否 □ 手术方式正确 是 □ 否 □ 手术部位与标示正确 是 □ 否 □ 手术、麻醉风险预警：手术医师陈述： 失血量 □ 手术难度 □ 其他 □麻醉医师陈述： 心肺功能异常等 □ 其他 □手术护士陈述： 物品灭菌合格□ 仪器设备 □ 预防性抗菌药核对与使用□ 其他 □需要相关影像资料 有 □ 无 □ 其他： 有 □ 无 □手术医生签名： 麻醉师签名： 手术室护士签名： 3. 患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认实际手术名称确认 是 □ 否 □ 手术用物清点正确 是 □ 否 □ 手术标本确认： 是 □ 否 □ 患者姓名□ 病案号□ 无□ 皮肤是否完整： 是 □ 否 □ 各种管路：中心静脉通路□ 动脉通路□ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管□ 尿管□ 其他 管路□ 患者去向：恢复室□ 病房□ICU 病房□ 急诊□其他： 有 □ 无 □手术医生签名： 麻醉师签名： 手术室护士签名： 注：1、本表眉栏由术者填写。

2、麻醉手术前、手术开始之前、患者离开手术室之前，术者、麻醉师、手术室护士同时核查签名，否则丙级病历3、填写完后存放在病历内4、从 2014 年 7 月 11日起执行，原手术安全核查表停用镇巴县人民医院手术风险评估表科室：外一科床号： 床 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术） □ 0 III 类手术切口（清洁-污染手术） □ 1 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口II 类手术切口（相对清洁手术） □ 0 IV 类手术切口（污染手术） □ 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级) 3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 □ 0 1.浅层组织手术 □P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 □ 0 2.深部组织手术 □P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□ 1 3.器官手术 □P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 □ 1 4.腔隙手术 □P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 □ 1 P6：脑死亡的患者 □ 1麻醉医生签名： 4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成 □ 0T2：完成手术，超过3小时 □ 1急诊手术 □ 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 □切口感染---浅层感染 □深层感染 □在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉 ASA 分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS 分级：0-□ 1-□ 2-□ 3-□镇巴县人民医院手术部位识别标示图科室：外一科 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 手术名称： 患者及家属确认签字： 与 患者的 者 关系： 年 月 日 时 分手术医师确认签字： 年 月 日 时 分麻醉医师确认签字： 年 月 日 时 分巡回护士确认签字： 年 月 日 时 分注：1、用记号笔在手术部位标以 “＋”字，并标明左、右侧。

2、本表确认签字后存放在病案内。