临床技术操作要求规范.doc

word市第一人民医院北院区〔肿瘤医院〕临床技术操作规成人根底生命支持操作规【适应证】 1.任何原因造成的心脏停搏应立即开始胸外心脏按压 2.对心脏停搏的判断包括病人意识丧失，没有运动或对刺激无反响禁忌症】 1.相对禁忌证有严重的胸廓畸形，力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂 2.但凡明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症等操作方法与程序】1.评估周围环境安全2.判断意识：拍肩、呼唤患者，确认意识丧失，启动急救反响程序，请助手准备除颤监护仪和简易呼吸器、面罩3.检查颈动脉搏动，无颈动脉搏动4.摆放体位：患者取仰卧位，置于地面或硬板上；靠近患者跪地，双膝与肩同宽，头侧膝部外缘与患者肩头平齐5.建立人工循环：立即进展胸外心脏按压按压时观察患者面部反响胸外心脏按压方法：(1)双手扣手，两肘关节伸直(肩肘腕关节呈一直线)；(2)以身体重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量；(3)按压部位胸骨中下1/3交界处；(4)按压频率100次/分；(5)按压深度至少为5厘米，每次按压后胸廓完全弹回，尽可能减少胸外按压的中断，保证按压与松开时间比为1:16.开放气道：观察口腔有无异物，压额抬颏，胸外按压过程中由助手完成。

7.胸外按压与人工呼吸比率：不论单人或双人均为30:28.首轮做5个30:2，历时约2分钟，复检呼吸、颈动脉搏动，如没有呼吸、脉搏，立即指示助手开启除颤仪，调试除颤仪至P导联监护位置，选手安放除颤电极板显示心律为“室颤〞9.迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电胶，并均匀分布于两块电极板上10.确定手控除颤电极板正确安放位置，前电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头左侧，电极板中心在腋中线上11.选手指示助手充电200焦耳，助手按动除颤器充电按钮，使除颤器充电〔除颤能量选择：单相波除颤用360J，直线双相波用120J，双相指数截断波用150～200J假如操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J〕12.确定周围无人员直接或间接与患者接触〔观察自己、观察助手、观察周围人，大声说：“旁人离开〞〕13.除颤仪显示充电完成，除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，并观察心电波型，确定仍为室颤心律时，双手拇指同时按压手控电极板上的两个放电按钮进展电击14.放电完毕，移开电极板，指示助手关机，选手清洁电极板，归位15.擦干胸壁皮肤，口述：继续按压、人工呼吸2分钟后复检呼吸、脉搏出现，心肺复成功。

16.判断心肺复的有效指征：(1)可扪与大动脉搏动(2)患者面色、口唇、指甲、皮肤色泽再度转红(3)扩大的瞳孔再度缩小(4)出现自主呼吸胸腔穿刺术【适应证】1.抽取胸腔积液、积气、积血或积脓检查，需要进展诊断或治疗的患者2.胸腔给药物治疗禁忌证】1.有出血性疾病或正在抗凝治疗者慎做2.心肺功能严重衰竭的患者慎做3.不合作者，暂不宜进展准备】1.术前准备术前体检，胸透或摄X 线片或B 超检查，并告知患者操作过程，以减少顾虑，取得合作，术中感觉不适时与时示意2.器械准备胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包操作方法与程序】1. 定位（1） 常规排气者，在锁骨中线第2肋间2） 常规排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第6-8肋间3） 包裹性积液、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺2. 穿刺方法（1） 检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向机关闭情况2） 戴无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针，进胸腔后抽液3） 穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布须知事项】1.抽液不可过多过快，首次抽液一般不超过800ml，以后常规方法每次抽液不超过1000ml如抽出液体为新鲜血液，停止抽液。

2.心脏、大血管旁的局限性积液，或有心脏扩大、肝大、脾大与严重肺气肿者，要十分慎重决定穿刺3.穿刺时应防止空气进入胸腔4.穿刺过程中，患者不可变动体位、咳嗽或深呼吸5.穿刺过程中，应密切观察患者，如有头晕、面色苍白、出冷汗、心慌、胸闷、胸部剧痛或晕厥等胸膜过敏现象或连续咳嗽、吐白色泡沫痰、呼吸困难等情况时，应立即停止操作并进展急救6.每次抽液均应准确记录患者情况、抽液量、液体性质、色泽，并根据情况留取标本腹腔穿刺术【适应证】1.诊断性穿刺(1)腹腔感染(如膈下脓肿与积液，阑尾周围脓肿、肠间脓肿等)2)腹部创伤时进展抽液协助诊断(如腹腔出血、空腔脏器穿孔等)3)晚期肿瘤病人腹穿以明确腹腔转移诊断(如穿刺抽腹水行脱落细胞学检查等)2.治疗性穿刺(1)腹腔灌洗或行人工气腹作为治疗手段2)腹腔注射药物(如化疗药物)3)大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液可缓解症状禁忌证】1.严重腹胀气2.大月份妊娠3.因既往手术或炎症(如结核性腹膜炎)引起腹腔广乏粘连者4.躁动不能合作者5.有出血倾向者操作方法与程序】1.穿刺前准备〔1〕穿刺前导尿或排空尿液使膀胱空虚〔2〕体位一般采用平卧位或半卧位2.穿刺点选择一般常用的穿刺部位为脐与髂前上棘连线的中外1/3 交界处或脐与耻骨联合之间。

3. 穿刺用品准备〔1〕皮肤消毒用品：碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用镊子与止血钳，无菌注射器〔2〕10ml无菌注射器，穿刺针，如大量抽取腹腔积液时可备穿刺包〔3〕无菌试管或小瓶〔4〕局麻药物4.术者戴口罩、帽子，无菌手套等5.腹腔穿刺术〔1〕常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层以2%利多卡因局部麻醉〔2〕术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁，当针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检〔3〕诊断性穿刺，可直接用注射器〔10-20ml〕进展〔4〕大量放液时，可用8号或9号针头，并于针头后端连接一橡皮管，助手用消毒止血钳固定针头，并协助夹闭胶管亦可通过穿刺针置入导丝，并在导丝引导下置入细管连接引流袋〔5〕将抽的腹腔液体注入容器中，记录并送检〔6〕术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定〔7〕大量放液后，需束以腹带并收紧，以防腹压骤减、引起脏血管扩导致血压下降或休克须知事项】1.诊断性穿刺，针头不可过细，否如此易得假阴性结果2.放腹水时速度不宜过快，初次放液量以1500～2000ml 为宜如在放腹水过程中病人出现脉搏快、血压下降等症状时应立即终止操作。

3.穿刺得到全血样液体时，应将血性液置于玻片上观察能否凝固，以鉴别是腹腔出血抑或穿刺本身所造成的出血4.穿刺得到阴性结果或与临床诊断不符合，有必要时可重复穿刺5.肿瘤病人灌注化疗药物后仍应注意药物的毒性反响6.在穿刺时勿使皮肤至壁层腹膜针眼位于同一条直线上表浅淋巴结穿刺术【适应证】1.用于浅淋巴结肿大的病因诊断与鉴别诊断2.肿大淋巴结抽脓与治疗禁忌证】1.高度怀疑或已确诊的原发性恶性肿瘤2.靠近大动脉或神经的相对较小的淋巴结准备】清洁盘，20ml 注射器、7 号或8 号针头与无菌包1 件，无菌生理盐水一小瓶，1%～2%利多卡因2～5ml，清洁玻片数方法】1.选择肿大明显可疑性较大的淋巴结作为穿刺目标2.患者常规局部皮肤消毒，操作者左手示指和拇指消毒3.左手示指和拇指固定肿大淋巴结，右手持一次性注射器(10ml 或20ml)，自淋巴结顶部将针垂直刺入淋巴结中心，用左手固定注射器，右手将针栓抽成负压，如无容物吸出，可改变针头在淋巴结的方向，抽出容物即可此时左手用纱布按压针眼，在保持针管负压状态下将注射器连同针头迅速拔出，局部覆盖无菌纱布，胶布固定4.将注射器的抽吸物推于玻片上，均匀涂片、染色，进展细菌和细胞学检查，如吸出液量少，如此可将针头液体推出，制成涂片。

5.如系淋巴结抽脓给药，要在淋巴结上方高位进针，如系淋巴结结核液化抽脓，如此从上方高位的健康皮肤处进针须知事项】1.选择可疑性较大的淋巴结进展穿刺治疗性穿刺应选择波动明显的淋巴结2.穿刺阴性时可重复穿刺，也可选择其他肿大淋巴结穿刺3.穿刺针不可刺入太深，以免伤与深部组织，锁骨上淋巴结穿刺时，注意勿伤与肺尖4.淋巴结穿刺结果阳性有诊断价值；阴性不能排除疾病诊断5.如系淋巴结抽脓给药，注药量不要太大，要少于吸出的脓液量骨髓穿刺术【适应证】1.各种白血病的诊断、治疗效果观察2.多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等禁忌证】1. 血友病2. 有出血倾向者慎用术前准备】1.了解、熟悉病人病情2.与病人与家属谈话，交代检查目的、检查过程与可能发生情况，并签字3.器械准备骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以与胶布4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子操作方法】1.选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上;②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置;④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。

2.体位胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下与骨膜麻醉4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约，髂骨穿刺约1.5cm)术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30～40角)针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨固定时，表示针尖已进入髓腔5.拔出针芯，放在无菌盘，接上10ml或20ml无菌枯燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸～用作制备骨髓涂片，假如需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送检)6.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数备用7.假如未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸假如仍抽不出骨髓液，如此应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术8.抽吸完毕，插入针芯左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。

术后处理】1.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录2.抽取骨髓和图片要迅速，以免凝固需同时作周围血涂片，以作对照须知事项】1.术前应做止、凝血检查有出血倾向者，操作时应特别注意病者禁止做本项检查2.穿刺针进入骨质后防止摆动过大，以防折断3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，防止穿透侧骨板4.假如穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外石骨病不可强行操作，以防断针腰椎穿刺术【适应证】1.腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义2.用于鞘注射药物3.测定颅压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等禁忌证】1.可疑颅高压、脑疝。