超声检查下腔静脉对外伤失血性休克的容量复苏意义.doc

超声检查下腔静脉对外伤失血性休克的容量复苏意义摘要：目的：对ICU中外伤失血性休克患者分别进行下腔静脉超声 检查和中心静脉压(CVP)监测，了解超声对外伤失血性休克的容量复苏 价值方法：选取ICU收治的30例外伤失血性休克患者，随机分为超声 组和CVP组各15例超声组以下腔静脉直径的呼吸变化率作为容量复苏 标准，CVP组以传统的“2-5”容量负荷试验为标准，分别记录复苏后lh、 2 h、3 h的每小时尿量、平均动脉压和动脉乳酸值完成复苏后再与临床 复苏标准(尿量>2mL/kg/h,MAP>80inmHg且动脉乳酸值0. 05无差异显著性 结论：下腔静脉超声检查和CVP监测对外伤失血性休克的容量复苏价值都 是肯定的，但超声检查较CVP监测在容量复苏过程中的并发症发生率和补 液效率上更具优势关键词：外伤失血性休克；下腔静脉；超声；TCUAbstract: Objective Through monitoring CVP (central venous pressure) and ultrasonic exam in ati on of inferior vena cava to the patients caused by traumatic hemorrhagic shock in ICU (intensive care unit), we can understand the value of fluid resuscitation of ultrasonic examination. Methods: We selected 30 patients with traumatic hemorrhagic shock in ICU, who were randomly divided into ultrasonic examination group and CVP group, each group consistsof 15 cases. In the group of ultrasound, we viewed the change rate of diameter and respiratory transformation rate of inferior vena cava as the standard of the fluid resuscitation・ In the group of CVP, we took the traditional 〃2-5〃principle as the standard. The data of the urine volume per hour, mean arterial pressure and the arterial lactate in 1 hour, 2 hours, 3 hours were recorded after resuscitation. When we Completed resuscitations by the standard of the group of ultrasound and the group of CVP, we took Clinical recovery standard (urine volume >2mL/kg/h, MAP>80mmIlg a nd arterial lactate 0.05) • The Results of the comparison had not statistical significance・ Conclusions The curative effects of the group of ultrasound and CVP monitoring are both positive. However, the ultrasound group had less complications and higher rehydration efficiency than the CVP group. The ultrasonic inspection of inferior vena cava has more advantages than the traditional monitoring CVP of fluid resuscitation to the traumatic hemorrhagic shock in ICU. Keywords : Traumatic hemorrhagic shock ； Inferior vena cava ； Ultrasound； ICU外伤失血性休克患者的血流动力学指标以往多依赖于有创的监测，因 其操作复杂且临床并发症相对较多，且有时不能及时地建立，为临床治疗 带来了隐患。

而多普勒超声技术为无创监测，能较及时的对心脏、大血管 的功能和结构进行判断,使超声监测下腔静脉成为无创判断患者容量的热 点［1］此次研究以下腔静脉超声检查为标准与传统CVP导向的容量负荷 试验相比较，探讨超声対外伤失血性休克患者容量复苏的价值1资料与方法1.1 一般资料选取2014年8月至2015年2月我院TCU收治的外伤失血性休克患者 共30例（入驻ICU时原有的失血原因已纠正）病例纳入符合以下标准:（1）有明确的外伤失血灶；（2）收缩压低于90 mmHg,或较原来基础值下 降40 mmHg； （3）伴有至少一个器官组织的低灌注，如急性意识障碍，或 尿量小于0.5mL/h,皮肤及四肢湿冷等；（4）腹腔间隔综合征患者及胸外 伤患者除外采用随机数字表法分为超声组和CVP组各15例男性共20 例，年龄19〜57岁，平均36. 3岁；女性10例，年龄18〜49岁，平均32. 3 岁患者临床资料见表1・表1 ICU 30例外伤失血性休克患者资料1.2仪器和方法应用B型超声诊断仪（LOGTQ Book XP）, 7V3C变频探头，频率2. 0〜 5.0MHZ； CVP监测均采用右锁骨下静脉置管（中性静脉导管：7Fr双腔 20cm）,有创压力传感器采用型号PT_01 （深圳迈瑞公司生产）。

检查前让 患者去枕平卧位，以右侧腋中线第5肋间水平较零测出CVP,同时将B超探头置剑突下偏右侧；超声束平面平行于患 者躯干的长轴，探头向上向左倾斜，显示：肝左叶、下腔静脉长轴断面、 左肝静脉、下腔静脉在右房的入口取得此标准图像后，以左肝静脉汇入 点远心端的2cm测出下腔静脉矢状面最大直径IVCD （M-型模式）为减少误差，测量均由ICU专人负责1.3容量复苏方法超声组以下腔静脉的超声检查为标准进行复苏，方法：首先测出患者 下腔静脉的直径（IVCD）及其呼吸变化率（△IVCD）, AIVCD二（（液体复 苏后的下腔静脉最人直径与最小直径的差值）/ （下腔静脉最大直径与最 小直径的平均值）X100%）,当1.3 cm 5 cmH20为复苏终点；超声组以厶 IVCD>53%为复苏终点完成复苏后与临床复苏标准（每小时尿量>2 mL/kg/h, MAP>80 mmHg 且动脉乳酸值<2mmol/L）作比较表2下腔静脉直径呼吸变化率（AIVCD）所指导的容量复苏表3中性静脉压（CVP）导向的容量负荷试验1.4统计学分析应用SPSS 17统计软件进行统计学处理，计量资料以均数土标准差（X s）表示组内比较应用t检验，组间比较用方差分析，P<0. 05为差异 有统计学意义。

2结果（1）组内比较:CVP组:其每小时尿量、MAP、动脉乳酸值在治疗后的1 小时与治疗前比较，P>0. 05无差异显著性；治疗后的2小时与复苏前、复 苏后1小时比较，P0. 05无差异显著性；治疗2小时值与复苏前、复苏后 1 h比较，P0. 05无差异显著性⑵组间比较：CVP组15例患者均存活， 发生2例肺水肿和3例急性肾损伤，并发症发生率为33. 3%；超声组15例 患者均存活且无一例并发症，两组并发症相比较P0. 05无差异显著性；在 治疗后2小时值相比较，P0. 05无差异显著性在到达临床复苏标准（每小时尿量>2mL/kg/h, MAP>80mniHg且动脉乳酸值<2nimol/L）时间上：超声 组在治疗后2小时达标，CV卩组在治疗3小时达标超声组平均比CV卩组 提前1小时达到临床标准.P<0. 05差异有显著性见表4)CVP组和超 声组在外伤所致失血性休克患者的最终临床效果上都是有效的，但超声组 受胸腹腔压力影响较小且并发症发生率少，超声组达到临床复苏标准所需 的时间较短，在容量复苏中更具优势，可单独作为此类患者容量复苏的标 准表4 CVP组和超声组治疗前后临床监测值的变化(Xs)3讨论外伤所致失血性休克一直以来都是外科急诊中最常见的病种之一。

它 具有病情变化快，及时救治恢复快的特点对发生休克后及时的容量复苏 要求高，而有很大一部分病人，因环境或条件有限无法及时地建立深静脉 和动脉通道，医生貝能凭临床经验对患者进行救治，其救治效果也就参劳 不齐因此临床上就急需一种有价值的无创监测手段來反映患者当前的血 流动力学情况并加以指导床旁超声就充分满足了此类患者的血流动力学 监测需求但到目前，尚未出现此类患者在超声指导下的容量复苏指南 若没有三尖瓣狭窄，中心静脉压(CVP)近似于右心室舒张压，间接反映 血容量，是评价循环血容量的最常用指标之一冃前监测主要通过颈内静 脉、锁骨下静脉穿刺置入测压导管，介入右心导管的方法，理论上能精确 反应血容量但CV卩初始值随胸腹腔压力的增加而增大，特别是使用机械 通气(高呼吸末正压)时更明显，使其初始值的准确性受影响［3］因其 盲目性，难免失误或管理不当，出现血胸、气胸、感染、血栓的风险增加, 临床上可出现严重的并发症，使其实际应用受到限制B超作为监测工具最大的优势在于其无创性和无电离子辐射，被认为 是“心血管疾病的移动监测室”，所监测的下腔静脉直径可能用来评价血 液丢失和临床治疗的反应［4］依靠对腔静脉管径和心房、室大小的直观 成像能対容量进行较准确的评估，比依赖动脉系统的监测手段更能反应患 者当前的血容量如动脉压、心率等［5］, Blehar等［6］也通过超声监测来评 估心衰患者的血容量。

这就为临床上超声代替CVP进行容量复苏提供了理 论依据所受试的30例患者均无心包疾病及心功能不全和血管活性药物的应 用，且排除腹腔间隔综合征（高腹内压）及胸外伤患者（高胸腔压）对循 环的影响，机械通气患者均为辅助通气模式，此时血容量将是影响组织灌 注的最主要因索鉴于腔静脉内径随呼吸变化较大的特性，下腔静脉的内 径均取其最大值结果显示超声组在达到临床冃标的时间平均较CVP组提 前1小时，且15例患者未见一例并发症，而CVP组出现2例肺水肿和3 例AKT,其机制可能是下腔静脉的超声检查较CV卩受呼吸、胸腹腔压力及 体位的影响较小的原因在本研究中有6例高呼吸末正压（PEEP）通气患 者（呼吸机12

参考文献：[1]尹万红，陈瑶，金晓东，等.床旁超声监测颈动脉峰流速变异用 于评估外科ICU患者容量状态的研究。