医嘱制度.doc

医嘱制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行4、凡需要下一班执行的医嘱要做好交班，交接清楚二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名三）临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名 2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“-”标记，并签名四）口头医嘱1、一般情况下医师不得下达口头医嘱2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。

3、抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱五）医嘱执行流程医师下达医嘱 护士确认是否是执业医生签字核实医嘱的正确性 正确执行医嘱，在医嘱单上填写执行时间并签全名错误通知下医嘱医生取消医嘱并重下医嘱，必要时通知科主任 护理查房制度 各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则，做好查房记录 (一)护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房等1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新技术等3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房和夜查房每日一次（三）护理查房的要求1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高护理业务为主4、作好查房记录。