剖宫产并子宫肌瘤剔除术165例.doc

1剖宫产并子宫肌瘤剔除术 165 例【关键词】 剖宫产 子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤系女性生殖器官中最常见的良性肿瘤妊娠合并子宫肌瘤是产科常见并发症，妊娠合并子宫肌瘤的发病率约占肌瘤患者的0.5 %～1.0 %，占妊娠总数的 0.1 %～3.9 %[1]本院 4 年内行剖宫产并子宫肌瘤剔除术 165 例，收到良好效果，现总结报告如下，并探讨剖宫产并子宫肌瘤剔除术的意义以及术中应该注意的问题对象与方法1.对象： 2005 年 1 月～2008 年 12 月，在本院行剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除 165 例本组病例，年龄 21～40 岁，平均31 岁孕周为 36～41 周，平均为孕 39+2 周初产妇占 70.30 %(116/165)，经产妇占 29.70 %(49/165)于孕前发现肌瘤者占57.58 %(95/165)，孕期中发现肌瘤者占 42.42 %(70/165)孕期发现的 70 例中，早孕期检出占 58.57 %(41/70)，中孕期检出占37.14 %(26/70)，晚孕期检出占 4.29 %(3/70)既往有子宫肌瘤剔除术史者占 6.67 %(11/165)2.术前准备：常规做血常规、血小板及凝血功能检查，准备2好充足的血源。

术中准备缩宫素及麦角等促进子宫收缩的药物剖宫产术前要有较详细的超声检查记录，以便明确肌瘤的具体部位、数目、大小、形态、内部回声等情况，以及便于手术切口的选择3.手术方法：在连续硬膜外麻醉下常规进行剖宫产术采用子宫下段横切口,将子宫切口缝合以后，用缩宫素 20 IU 加生理盐水20 ml 注射于瘤核周围的基底部，肌瘤直径较大者，如果术中有出血，则用橡皮管暂时束紧子宫峡部，阻断血运，控制出血然后，找到子宫肌瘤最隆起部位，纵行切开浆膜层及其包膜，切至瘤核，切口长约为瘤体的 2/3，用鼠齿钳夹持并提起瘤核边缘，钝性分离瘤核假包膜，直达基底部，若基底部不易分离，可用血管钳钳夹剪开，注意不要损伤肌层挖除瘤核后，用 1 号可吸收线间断缝合瘤腔基底部，不留死腔，不穿透内膜再用以 1 号可吸收线间断全层缝合子宫肌层，闭合瘤腔对于较大(5.0 cm 以上)的肌瘤，则用 1号可吸收线缝合子宫肌层后，再连续褥式缝合子宫浆肌层多余部分组织可不剪除，行折叠缝合，以避免子宫恢复过程中，由于肌纤维的缩复导致局部愈合不良术后给予抗生素抗感染治疗，对于出血>500 ml 以上者，特别是有出血休克倾向的病人，应予补血治疗，迅速建立 2 条以上的静脉通路，必要时静脉切开，以便尽快补液、补血扩充血容量，需要补血者可酌情给予 1～2 个单位浓缩红细胞。

34.术后随访：术后于 42 d，由专职产后访视医生进行常规产后随访术后于 2～6 个月，超声检查子宫肌瘤切除后的情况结果分娩产妇总数 32 127 例，剖宫产率为 17.48 %(5 617/32 127)，术中同时行子宫肌瘤剔除者占剖宫的 2.94 %(165/5 617)肌瘤位于肌壁间占 70.30 %(116/165)，浆膜下占 23.64 %(39/165)，黏膜下占 4.85 %(8/165)，宫颈占 1.21 %(2/165);肌瘤单发占 83.03 %(137/165),肌瘤直径大小在 0.6～6.5 cm 之间，平均 3.2 cm，直径<1.0 cm 者占 2.42 %(4/165)，1.0～4.9 cm者占 70.30 %(116/165)，≥5.0 cm 者占 27.27 %(45/165);肌瘤多发占 16.97 %(28/165)，肌瘤 2 个者占 78.57 %(22/28)，3 个者占17.86 %(5/28)，4 个者占 3.57 %(1/28)经手术剔除的 165 例子宫肌瘤送病理检查，均诊断为子宫平滑肌瘤，其中红色变性占 20.00 %(33/165)，玻璃样变性占 1.21 %(2/165)，脂肪变性占0.61 %(1/165)。

术后均于 5 d 患者伤口痊愈出院42 d 常规产后随访，刀口愈合良好，子宫恢复至正常大小165 例剖宫产并子宫肌瘤剔除术患者，术后于分别 2～ 6 个月超声复查，均未发现已剔除肌瘤复发4讨论妊娠合并子宫肌瘤对于妊娠、分娩所造成的不良影响黏膜下肌瘤能够阻碍受精卵着床或导致早期流产，较大的肌壁间肌瘤可阻碍或宫腔变形也容易造成流产，再者孕期可能导致胎位异常，分娩期可能因为宫缩乏力导致产程延长，或出现难产，也可因肌瘤影响胎头下降出现梗阻性难产，或出现头盆不称，这些均使妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产机会增加本组病例中，有 39 例出现宫缩乏力、产程延长而行剖宫产手术，有 17 例系因肌瘤影响胎头下降出现梗阻而手术剖宫产是否要剔除子宫肌瘤的问题目前尚有争议[1，2] 通过对 165 例剖宫产并子宫肌瘤剔除手术，本研究表明，剖宫产同时剔除子宫肌瘤很有必要，它可避免患者再次手术的痛苦，也可减轻患者的经济负担，并且与单纯行剖宫产相比术中出血并无明显增加，只是手术时间稍有增加由此可见，如果子宫肌瘤的大小、位置以及孕妇基本情况适合手术治疗，就应该实施肌瘤剔除在手术中掌握的原则是子宫肌瘤直径最好在 5.0 cm 以下，大于 5.0 cm 者要慎重，对于直径>8.0 cm 以上的大肌瘤，尽量不要剔除，多发肌瘤，特别是直径>3.0 cm 也不要剔除; 子宫肌瘤靠近手术视野者可在剖宫产中摘除，子宫外肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤均可考虑手术。

针5对剖宫产是否要剔除子宫肌瘤的问题，俞菊红[3]曾报道 180 例，与本研究的观点相同但是，对于位置较深的肌瘤，或宫角部位近子宫动脉处的肌瘤，或有严重并发症，以及血运丰富、术野不清难以操作者，尽量不要剔除，以免带来严重后果[4]手术选择切口时，可根据子宫肌瘤的位置确定，应尽量避免切开肌瘤所在处，必要时可灵活掌握本组 165 例剖宫产并子宫肌瘤剔除术，同单纯剖宫产术，均采取下腹部横切口剔除肌瘤时切口的选择：对于浆膜下肌瘤以及向宫外凸出的肌壁间肌瘤，由浆膜切开剔除或肌瘤蒂根部缝合，黏膜下肌瘤均取宫腔内切口剔除大部分凸向宫腔的肌壁间肌瘤，也采取宫腔内切口，这样可减轻对子宫的创伤并减少出血剖宫产并子宫肌瘤剔除术时，术中应该注意以下方面的问题手术要注意顺序，一般是先行剖宫产，缝合剖宫产切口后，再剔除肌瘤待娩出胎儿以后，将手术器械进行彻底冲洗，保护好切口部位，防止子宫内膜异位症的发生如果胎盘附着在肌瘤的表面时，剥离胎盘容易出血，严重出血时可考虑子宫切除术中为了查清子宫肌瘤的部位，可于瘤体周围注射缩宫素，适当按摩子宫，使子宫呈收缩状态，这样既可减少子宫出血，又可使瘤体界限变得清晰，便于手术操作，也能缩短手术操作时间。

待明确肌瘤与宫壁界限后将其分离，分离过程中同时结扎包膜血管，避免挖出肌瘤后局部创6面积血较多而难以缝合，严重者导致子宫切除及切口感染术中也可采用选择肌瘤表面血管较少，壁薄处切开浆膜层，用组织钳夹持切口边缘，用手指沿肌瘤与假包膜间隙快速钝性分离至底部时钳夹、切断剔除瘤体后进行缝合时，要关闭瘤体被剔除后留下的死腔，以防因为死腔的存在而形成血肿甚至感染形成脓肿手术剔除肌瘤时多数病例出血较多，为防止出血可采取以下措施术中止血，可采用注射缩宫素于肌瘤周围及基底部，或术前15 min 将 1 mg 卡孕栓塞入肛门，同时静脉加用缩宫素手术剔除的 165 例子宫肌瘤，绝大多数采用肌瘤周围注射缩宫素法子宫体部的肌瘤，剔除肌瘤前可通过阔韧带“无血管”区套入止血带勒紧子宫峡部以阻断血流剖宫产术后先行子宫动脉上行支结扎再行肌瘤剔除术，也是良好的止血方法[5]剔除肌瘤时采用半荷包连续缝合，连续打结的方法缝合紧缩瘤腔，也有较好的止血作用剖宫产并子宫肌瘤剔除术后的重点是加强子宫收缩及预防感染，及时的补血治疗，以防止因失血过多影响恢复和希汉氏综合征的发生参考文献】1 胡国幸. 妊娠合并子宫肌瘤 93 例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15 (4) : 238.2 连利娟，林巧稚.妇科肿瘤学[M].第 2 版，北京: 人民卫生7出版社, 1996.359.3 俞菊红. 剖宫产术中子宫肌瘤处理方法的临床探讨[J].浙江临床医学，2008，10(6): 227 228.4 张庆. 妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中处理的临床探讨[J].医药论坛杂志，2008，29(13)：79 80.5 Ekrem SapmazE，CelikH ，Al tungulA. Bilateral ascending uterine artery ligationVS. toumiquetuse forhemostasis in cesareanmyomec  tomy[J].JRedMedcine，2003，48(12) ：950 954.。