(个人申请表格).pdf

(個人申請表格) (01/2009) 香 港 耆 康 老 人 福 利 會香 港 耆 康 老 人 福 利 會 耆 康 扶 老 基 金耆 康 扶 老 基 金 撥 款 申 請 書撥 款 申 請 書* 填寫前請先詳閱本基金簡介 * 填寫前請先詳閱本基金簡介 甲：申請人資料甲：申請人資料 (請填寫個人申請表格附頁一)(請填寫個人申請表格附頁一) 姓 名： 性別： 年齡： 香港身份證號碼 ： 電話： 地 址： 申請物品及每項金額： 申請總金額：HK$ 乙：轉介機構乙：轉介機構轉介機構名稱： 地 址： 電 話： 傳真機號碼： 轉介社會工作者簽署： 姓 名： 註冊編號及註冊屆滿日期 : 職 位： 單位／機構主管(須為轉介社工之上司)簽署： 姓 名： 職 位： 日 期： (機 構 蓋 章) 申請如獲批准，支票抬頭請書： □ 申請人姓名 □ 轉介單位／機構之戶口名稱(請註明)： 只供本會填寫只供本會填寫 申請書編號 : 收件人姓名 : 查收日期 : 職 位 (請轉至附頁一)(請轉至附頁一)(個人申請表格附頁一) (01/2009) 耆 康 扶 老 基 金耆 康 扶 老 基 金 丙：申請原因丙：申請原因 (請盡量簡潔整齊)(請盡量簡潔整齊) 申請人姓名：： 性別： 年齡： 申請物品及每項金額（請參閱申請須知）： 申請總金額：HK$ 轉介機構名稱： 經濟來源□綜合社會保障計劃 每月金額 HK＄ 檔案編號: 職員姓名: 電話: □靠子女或他人供養(請註明關係) 每月給予金額 HK＄ 供養人之 職 業 及 收 入 每月收入 HK $ 職業 □申請人工資HK＄ 申請人積蓄HK＄ □(所有存摺總計) □高齡津貼HK＄ □傷殘津貼HK＄ □其他資助 (請註明來源及金額 ) 申 請 原 因 家庭背景家庭背景： 1.□獨居 □與配偶同住 □與子女同住 □與其他人同住(請註明) 2.家庭成員/與家人關係 3.家人為何不能提供資助 住屋類型/居住環境住屋類型/居住環境 健康狀況健康狀況 (包括 1.自顧能力 2.疾患 等)： 每項物品申請原因：每項物品申請原因： 是否有申請其他資助:是否有申請其他資助: ? 有；? 沒有 ? 有；? 沒有 原因： 原因： 來源:__________________ 金額:HK＄______________ 備註: 申請如獲批核,需在添置用品或接受資助後,提交有關單據及照片以作証明(照片中需顯 示本會提供之海報或橫額,如能包括申請人之樣貌則更為理想)。

申請書編號： 只 供 本 會 填 寫 只 供 本 會 填 寫 委員會結果： 備註： (30.01) (完完) 。