病毒性肝炎教案.doc

病毒性肝炎教学设计教学目的 1、掌握病毒性肝炎临床体现、诊断与治疗2、熟悉病毒性肝炎流行病学特性、辅助检查3、理解病毒性肝炎发病机制及病理特点教学目的 知识目的：掌握病毒性肝炎临床体现、诊断与治疗 能力目的：能运用所学知识能对的接待患者并做出合理的护理筹划 素质目的： 1.具有勤奋学习的态度，严谨求实、创新的工作作风2.具有良好的心理素质和职业道德素质3.具有博大爱心和高度责任心4.具有一定的科学思维方式和判断分析问题的能力学时 2能力训练任务与案例 任务1：掌握病毒性肝炎临床体现、诊断与治疗任务2：分析案例中患者，能对的接待患者任务3：熟悉病毒性肝炎流行病学特性、辅助检查任务4：能运用所学知识能对的接待患者并做出合理的护理筹划教学重难点重点： 1. 病毒性肝炎临床体现、诊断与治疗难点： 1. 病毒性肝炎的发病机理解决方案: 从临床案例入手，引出本次工作任务，以任务为驱动引导学生共同参与完毕教学目的教学措施：讲授法、案例教学法、提问式、讨论法、情境教学法教学资源 ：教材《内科护理学》、《内科学》、课程网站教学资源：习题、作业、课件、课程录像等教学过程设计课程教学总计（时间： 90分钟）【环节一】内容引入，案例导入 （时间： 5分钟）演示病例1：患者男性， 24岁，发热、尿黄、皮肤巩膜黄染 6天入院。

患者于6天前受凉后发热,头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛，伴尿黄，渐呈浓茶样体格检查：皮肤巩膜明显黄染，肝肋下1.5cm，质软，压痛实验室检查：尿胆红素(+)， 尿胆原(+)肝功能：TB84μmol/L，DB 60μmol/L，ALT＞200u/L入院诊断：急性肝炎（典型）环节一】简述讲授病毒性肝炎的概念、病原学 （时间： 10 分钟）教师：1. 讲授：自实行乙肝疫苗筹划免疫后，国内乙肝感染率已经由过去10%下降到7.4%，按国内人口13亿计算感染人群下降率是非常明显的这要归功于筹划免疫政策的实行，崔然发病率有明显下降，但国内人口基数大，乙肝发病人数众多，仍不可掉以轻心因此学习病毒性肝炎的护理知识是非常重要的一、概述： （一）定义：1、病毒性肝炎：是指多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性疾病拟定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型2、病原体不同行，但临床症状基本相似，以疲乏、无力、食欲不正、肝肿大、肝功能异常为重要体现部分病例浮现黄疸乙型和丙型、丁型易转为慢性二）病原学： 1、甲肝（HAV）:为单股正链RNA病毒，在体外抵御力较低，低温下可长期存活，传染性高于HEV,发病有家庭汇集现象。

在100℃加热5分钟可使病毒灭活，70%酒精25℃ 3分钟均可有效灭活HAV HAV仅一种血清型和一种抗原抗体系统 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志 2、乙肝（HBV）：血清中抗原抗体的临床意义 1） HBsAg：浮现时间：在HBV感染后2~6个月（潜伏期），持续时间：急性自限性肝炎，6个月内可消失；慢性肝炎或慢性HbsAg携带者：可持续阳性抗—HBs:为保护性抗体，期浮现标志着HBV感染进入恢复期，对HBV再感染有免疫力但对不同亚型HBV 保护力不完全 2）HBeAg：是病毒复制和传染性的标志 抗-）HBe：浮现时间：随着）HbeAg消失而浮现 3）HbcAg：重要存在于HBV感染的肝细胞内或者DANE颗粒核心中，到血液中被降解为HbeAg 抗-HBc：抗-HBc-lgM：是HBV近期感染或者慢性感染者病毒活动的标志，抗-HBc-lgG：凡有过HBV感染者均可阳性4）HBV DNA：是病毒复制和有传染性最直接的证据 3、丙肝：传染源：重要为急慢性丙肝患者和慢性丙肝携带者传播途径：重要通过血液和体液传播：输血、血透、注射、针刺等易动人群：人群普遍易感。

HCV感染的妈妈所生婴儿感染率高 4、简述丁戊肝炎的病原学学生：思考并理解乙肝（HBV）：血清中抗原抗体的临床意义【环节二】任务一： 理解病毒性肝炎的发病机制（时间：30 分钟）教师：二、发病机制：病毒性肝炎发病机制较复杂，不同类型的病毒引起疾病的机制也不尽相似1、甲型及戊型病毒性肝炎分别由HAV和HEV感染引起，HAV/HEV经口进入体内后，经肠道进入血流并达到肝脏，随后通过胆汁排入肠道并浮现粪便中病毒侵犯的重要器官是肝脏HAV引起肝细胞损伤的机制尚未明确，一般觉得HAV不直接引起肝细胞病变，肝脏损害是HAV感染肝细胞的免疫病理反映所引起的；戊型肝炎初期肝脏的炎症重要有HEV直接致细胞病变，而在病毒清除期肝细胞的病变重要由HEV诱导的免疫反映引起 2、乙肝病毒对肝脏的损害机制较复杂，多数学者觉得不是直接的，而是通过免疫应答介导肝细胞坏死及炎症，其中细胞毒性T细胞（CTL）通过溶细胞机制及非溶细胞机制导致肝脏的病变；其实CTL直接导致肝细胞损伤仅占肝细胞病变的一小部分，而细胞因子如TNF－α及细胞凋亡信号Fas/FasL的激活起很大作用TNF－α及INF-γ在免疫清除病毒中起重要作用此外NK细胞及NKT细胞的溶细胞机制也起协同作用。

3、丙型病毒性肝炎的发病机制复杂，其发生、发展及转归取决于病毒和机体免疫系统间的互相作用其中HCV抗原特异性CTL在其中发挥重要作用，细胞凋亡是丙肝肝细胞损伤的机制之一，此外，调节性T细胞也参与整个疾病过程学生：理解病毒性肝炎的发病机制环节三】任务二：重点熟记病毒性肝炎的临床体现（时间：20分钟）教师：三、临床体现：虽然五型病毒性肝炎的病原不同，但临床上有很大的相似性但病程有所不同，病程在6月之内的为急性肝炎，病程超过6月者为慢性肝炎，其中1、 甲型、戊型病毒性肝炎只体现为急性肝炎 2、 乙型 丙型 丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的体现，并有发展为肝硬化和肝细胞癌的也许需注意，由于病毒感染的潜隐性，对于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，虽然患者不能提供6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的也许 ⑴急性肝炎：患者在近期内浮现、持续几天以上但无其她因素可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大化验发现血清ALT升高，血清病原学检测阳性若不伴有胆红素的升高，为急性无黄疸型肝炎；若伴有胆红素升高则为急性黄疸型肝炎 ⑵慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次浮现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。

发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断 按照国内病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎临床上可分为：1） 轻度（临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常）、2） 中度（介于轻度和重度之间）3） 重度（有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其她因素，且无门静脉高压征者实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白减少或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高）除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素不小于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%～40%，胆碱酯酶<2500U/L，四项检测中有一项达上述限度者即可诊断为慢性肝炎重度 ⑶ 重型肝炎：国内病毒性肝炎防治方案给出的定义如下： ① 急性重型肝炎:以急性黄疸型肝炎起病，2周内浮现极度乏力，消化道症状明显，迅速浮现Ⅱ度以上肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其他因素者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深 ②亚急性重型肝炎:以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周浮现极度乏力，消化道症状明显，同步凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其她因素者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素不小于正常10倍，一方面浮现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（涉及脑水肿、脑疝等）；一方面浮现腹水及其有关症候（涉及胸水等）者，称为腹水型。

③慢性重型肝炎:有慢性肝病的基本如慢性肝炎或肝硬化病史，或慢性乙型肝炎病毒携带史，或无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学变化（如脾脏增厚等）及生化检测变化者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置），或肝穿检查支持慢性肝炎，并发生重型肝炎的体现 对于亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床体现分为早、中、晚三期：1）初期 符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素不小于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～>30%，或经病理学证明但未发生明显的脑病，亦未浮现腹水2）中期 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%～>20%3）晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%4）淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并除外其他因素引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。

在慢性肝炎基本上发生上述临床体现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎 ⑸肝炎肝硬化：是慢性肝炎发展的成果，肝组织病理学体现为弥漫性肝纤维化及结节形成，两者必须同步具有，才干诊断1）代偿性肝硬化是指初期肝硬化，虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭体现可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血2）失代偿性肝硬化是指中晚期肝硬化，有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度<60%患者可浮现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血学生：1、熟记病毒性肝炎的临床体现 2、能运用所学知识观测患者的病情变化【环节四】鉴别诊断 （时间： 10 分钟）教师：五、鉴别诊断：病毒性肝炎的诊断是在肝炎临床体现的基本上结合流行病学史，并检测到病毒特异性标志物 1、甲型肝炎确诊的标记物是抗-HAVIgM阳性，一般在发病后1周左右即可在血清中测出2、乙肝肝炎确诊的标记物是乙肝五项（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）中至少有2－3项阳性（大三阳：HBsAg、HBeAg、抗-HBc或小三阳：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc），乙肝HBV DNA的载量可反映病毒复制的活跃限度，肝功能异常限度反映肝脏炎症的活动限度；3、丙型肝炎确诊的标记物是抗-HCV阳性；4、戊型肝炎确诊的标记物是抗-HEVIgM抗-HEV 阳性;5、丁型肝炎确诊的标记物是抗-HDV阳性或HDV 抗原阳性。

病毒性肝炎需与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸、非嗜肝病毒（如巨细胞病毒、EB病毒）所致的肝炎、药物性肝损害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病相鉴别学生：掌握所学病毒性肝炎的知识与其她疾病相区别【环节五】实验室检查（时间：10 分钟）教师：1.血象：急性肝炎，白细胞正常或者偏低，淋巴细胞相对升高 慢性肝炎，肝硬化：后期白细胞和淋巴细。