1例急性肾功能衰竭并发下肢深静脉血栓患者的护理获奖科研报告论文.docx

1例急性肾功能衰竭并发下肢深静脉血栓患者的护理获奖科研报告论文 摘要：总结了1例急性肾衰竭（ARF）并发下肢深静脉血栓患者的护理，护理要点是预防出血护理;皮肤护理;营养支持;心理护理患者经过30天的治疗和护理后好转出院 关键词：预防出血护理;皮肤护理;营养支持;心理护理 急性肾衰竭需要被关注的并发症有很多，如感染、心力衰竭、尿毒症脑病、DIC[1]，而下肢深静脉血栓导致的张力性水泡是其很罕见的一个并发症张力性水泡形成原因常见于局部皮肤过度肿胀和受压过久，血液循环障碍[2]静脉回流受阻，局部静脉瘀血，血管的通透性增大致表皮产生小水疱[2]临床表现：①轻型：表现为受压皮肤出现单个或多个透明疱疹，皮肤较薄，浸润较浅若破后有淡黄色液体渗出，疼痛较轻，时有灼痒感②重型：表现为局部肿胀明显，患肢疼痛难忍，出现大面积的张力性水疱，大的如鸡蛋壳，小的如黄豆粒，周围红晕，表面透明饱满，破溃后有大量黄色液体渗出浸润深者有血性液，甚至表面坏死，疼痛较重[3]出现张力性水泡若不及时处理，水泡破裂后很容易引起感染若单纯抽出水泡液体，则复发率很高我院肾内科8月20日收治一位急性肾衰竭并发下肢张力性水泡的病人，重型张力性水泡在我科少见，护理难度较大，经过精心护理，患者张力性水泡好转出院，现将护理体会汇报如下： 1临床资料 患者，女，62岁，048133，因“中下腹疼痛伴少尿、纳差四天”于2017年8月20日16时34分由江滨医院ICU转入我院肾内科治疗。

入院护理评估：体温37.6℃，血压180/80mmHg，心率96次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%，神志清楚，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏左下肢明显肿胀，膝上15cm周径比右侧大4cm，膝下10cm周径比右侧大3cm自踝关节至膝关节上10cm出现大量水泡及皮肤溃烂，无异味，给予定期换药，足背动脉搏动明显，左下肢活动受限，Homans征阳性血管彩超示：左侧径后静脉血栓形成患者入院时尿量30ml/d实验室检查：白细胞：21.7*109/L，白蛋白22.7g/L，血红蛋白80g/L，肌酐378umol/L，尿素氮14.5 umol/L，谷丙转氨酶299U/L，谷草转氨酶484U/L遵医嘱予万古霉素、泰能抗感染，低分子肝素钠、华法令抗凝，保肝护胃，输血浆、白蛋白对症支持治疗，予保留导尿、右颈内静脉置管及CRRT治疗，共进行10次CRRT，尿量逐渐增多，8月30日尿量2300ml，肌酐104umol/L，尿素氮7.4 umol/L，医嘱予停止CRRT患者恢复良好，于9月20日出院，出院时尿量约1000ml/d，各项化验指标正常或较入院时明显改善 2护理 2.1预防出血护理2.1.1使用抗凝剂的护理  患者肝功能异常，以及血液透析中肝素的应用，抗凝治疗后的出血发生率会明显增高[4]。

积极采取干预护理措施，预防出血的发生：在患者床头放置“抗凝高风险监护”标识牌，密切监测生命体征科室制定抗凝剂皮下注射记录单， 内容包括：患者姓名、科室、年龄、住院号、诊断，皮下注射抗凝剂药物名称、注射时间、部位及剂量，是否使用其它口服抗凝剂、抗血小板药物，以及注射者签名，夹在病人床尾，规范抗凝剂使用流程，通过该表提醒下一班护士密切观察患者皮肤粘膜、静脉穿刺处、大便颜色等，及时发现出血并发症，以便及时采取针对性措施，增加患者用药安全性关注患者的凝血指标，口服华法林期间保持国际标准化比值（INR）在2.0～2.5，当凝血酶原时间超过正常的2.5倍、凝血酶原活性降至正常值的15%以下或出现出血症状，立即停药[5];每4h观察1次患者下肢皮肤温度、颜色变化及足背动脉搏动情况每8h测量并记录双下肢周长1次，以判断血栓变化比较双下肢周径时减去敷料的厚度（敷料的厚度=包扎时腿围周径差-未包扎时腿围周径差）;指导患者避免进食卷心菜、菠菜、白菜等[5]9月8日患肢肿胀减退，无疼痛，彩超显示：左侧径后静脉再通无返流，双下肢周长恢复一致，未发生出血并发症，各项凝血指标均波动在理想范围内 2.1.2预防穿刺点出血护理  本患者右颈内静脉置管后穿刺点少量渗血，用一次性无菌治疗巾包裹小沙袋置于无菌敷料上压迫止血，一小时后渗血停止，更换敷料时静脉穿刺点用一大小适宜的脱脂棉球压迫，预防再次出血，每两天更换一次，每班做好交接班，局部使用丝巾加以美化和固定;外周留置针透明敷贴外用3M自粘弹力绷带加固一圈，中间剪一1cm×1.5cm大小的棱形小孔，粘贴时小孔对对准留置针穿刺点，便于观察，管道留置期间未再发生穿刺点处渗血;为避免反复穿刺导致皮下瘀斑或出血，与血透护士做好沟通，CRRT期间，在血液滤过管路输入管距离动脉端红色接口10cm处采集血样，这样既不会影响滤器的正常使用，又避免了频繁采血给患者带来的生理和心理痛苦[6]。

该患者应用肝素抗凝，活化部分凝血活酶时间（APTT）不宜从血液滤过管路中采集化验，需从外周静脉采血，采血后延长压迫时间至10min 2.2皮肤护理 2.2.1水泡护理  伤口局部评估：患者左下肢高度肿胀，左下肢踝关节至膝关节上10cm大约有水泡30多个大的水泡直径在5×5cm，小的水泡如黄豆粒大小未破溃的水泡充盈，呈血清性，已破溃的水泡创缘不规则，创面有萎缩及坏死的表皮，创面呈暗红色，大量渗液，疼痛明显立即请压疮小组会诊后，8月20日第一次伤口处理情况：大于等于5mm的水泡，使用0.05%碘伏消毒后，用无菌注射器基底部抽吸泡液，并用无菌棉签向穿刺处轻压水泡，挤去水泡内的液体，保持水疱壁的完整，让疱壁贴于皮肤，以预防感染，外用无粘边的泡沫敷料吸收渗液，泡沫敷料具有快速而强大的渗出液吸收功能，可减少伤口的浸渍，通透性低，使創面保持湿润[7]无粘边可以避免更换敷料时引起医用粘胶性损伤，再用无菌纱布、绷带包裹，避免加压包扎，防止栓子脱落对于直径小于5mm的水泡，未予特殊处理，皮肤自行吸收为减少皮肤与床单、被套的接触，减轻疼痛，同时预防污染与粘连，用固定带将下肢抬高，内垫软毛巾并与制动，悬挂于支撑架上，角度30°，每隔两小时解开约束带十五分钟，观察局部皮肤情况，在床单上放置一个自制的拱形支架，将被套覆盖上面。

8月21日第二次伤口处理情况：患肢仍高度肿胀，疼痛明显，渗液较前稍有好转，继续使用泡沫敷料吸收渗液 2.2.2感染创面护理  急性肾衰期患者，由于免疫功能下降，加之张力性水泡致皮肤破损8月30日第六次伤口处理情况：患肢仍高度肿胀，创面出现大量黄色分泌物，有异味，用0.9%氯化钠溶液彻底冲洗伤口，用无菌棉签应用十点取材法走“之”形涂抹，时间30s，挤出组织内部的渗液患肢分泌物及痰培养均提示醋酸钙不动杆菌，白色假丝酵母菌感染，多重耐药，遵医嘱予调整抗生素治疗相关研究指出，银离子敷料能有效清除伤口感染，特别是对耐药菌的感染清除效果显著[8]患者伤口处用0.9%氯化钠溶液清洗后，使用银离子泡沫敷料，抗菌，吸收渗液，外用无菌纱布、绷带包裹9月2日第七次伤口处理情况：患肢肿胀减轻，皮肤张力下降，疼痛减轻，伤口局部干燥，无异味更换敷料时，使用无菌生理盐水对发生粘连的地方进行湿润，等自然脱落后改用银离子油纱换药，保持创面湿润平衡9月8日伤口全部愈合，因皮肤菲薄、娇嫩，予以纯棉衣服保护，防止衣服接头粗糙摩擦，引起不适 2.3营养支持的护理 2.3.1急性肾衰少尿期  此期患者应保证摄入足够的热量，改善营养不良，纠正负氮平衡，给予患者三升袋包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，治疗过程中严格执行无菌操作，保证24h内匀速滴入。

患者适应后，逐日提前1h-2h，习慣后在12h输完在少尿期间，严格限制水分和含钾食物的摄入，“量出为入”遵医嘱给予重组人促红素10000U皮下注射，1次/周为保证药效，避开CRRT时间调整输液顺序，输注白蛋白时，先输注三升袋 2.3.2急性肾衰多尿期  住院第十一日，患者急性肾衰竭进入多尿期，尿量在2000ml/d左右，电解质示：患者血钾、血钠在正常值低限，为预防低钾、低钠血症的发生，指导患者早餐加杯淡盐水，每天加一杯橙子和香蕉榨成的果汁，关注患者血液生化结果此期，患者未出现低钾、低钠血症 2.3.3急性肾衰竭恢复期  住院第二十日，患者急性肾衰竭进入恢复期，此期为患者增加蛋白质的摄入，加快体内修复过程，以优质蛋白为主，早餐为鸡蛋、牛奶、一个馒头，午餐和晚餐增加瘦肉和鱼肉的摄入出院前，患者血红蛋白103g/L，白蛋白31g/L 2.4重视人文关怀和心理支持  患者经济条件较差，病程长，心理压力巨大，对预后及治疗过程非常担心，缺乏信心一直在说：“我这病要花多少钱啊，我看不起，也看不好了，我要回家”医护人员及时将好转的化验指标告知患者及家属，并且耐心向患者及家属讲解新型敷料的特点及作用，鼓励其配合治疗，使之处于接受治疗的最佳状态，每次换药请家属观看，让其感受伤口愈合的进展。

护理她的床位护士相对固定，增加其信任感，同时固定床位护士能熟悉伤口换药流程，从而减轻焦虑、恐惧心理告知患者已向医院申请了困难补助，减轻其经济负担，并且避开患者交代费用，尽量避免患者知道真实情况录制患者孙女的视频给其观看，告诉患者家里还有一个可爱的孙女在等着她，给患者情感支持，使之树立战胜疾病的信心 3小结 3.1本病起病急、发展快、病情危重，在急性肾衰竭少尿期及时给予CRRT，可明显改善患者肾功能，此患者合并重型张力性水泡，水泡面积大，营养状况较差，尤其应注意患肢的护理，应预防性的使用银离子敷料，以减少感染发生率同时做好患者的心理护理，因长时间的焦虑、恐惧心理，会使机体免疫功能受损，从而间接地影响伤口愈合 3.2在使用达肝素皮下注射时，我们制定了抗凝剂皮下注射记录单，每次注射时进行评估，规范了抗凝剂使用流程，增加患者用药安全性，提高了护理质量 。