内科学课件：慢性胃炎.ppt

Chronic GastritisChronic Gastritis慢慢 性性 胃胃 炎炎Conceptiono 慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变，是一种常见病，也是多发病之一，其发病率在各种胃病中居首位 Conceptiono 慢性胃炎(chronic Gastritis)：Inflammatory lesiono 功能性消化不良(Functional dyspepsia)具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等症状，经检查排除器质性疾病的一组临床综合征症状可反复发作，病程超过一个月或在过去的十二月中累计超过十二周 o 功能性消化不良患者可伴或不伴有慢性胃炎 ;多数慢性胃炎患者无任何症状 Conceptiono 急性胃炎：中性多核白细胞浸润病程小于1月o 慢性胃炎：淋巴细胞、浆细胞浸润病程多大于1月o 特殊类型胃炎：化学性胃炎、放射性胃炎、淋巴细胞性胃炎、非感染性肉芽肿性胃炎、嗜酸细胞性胃炎以及感染性胃炎、门脉高压性胃病、肥厚性胃炎（Mntrier病）等 ClassificationoWhitehead分类:浅表、萎缩、肥厚oStrickland分类:A型、B型 o1990年悉尼标准o2000年中华消化学会井冈山分类 o2003 年大连全国慢性胃炎标准o2006年上海中国慢性胃炎共识意见o2012年上海中国慢性胃炎共识意见2006年上海慢性胃炎分类共识o 将慢性胃炎分为：非萎缩性胃炎；萎缩性胃炎；特殊类型胃炎o 慢性萎缩性胃炎分多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎 前者以胃窦为主，多由HP感染引起的非萎缩性胃炎发展而来；后者以胃体为主，多由自身免疫胃体炎发展而来o 根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎 。

o 内镜下萎缩性胃炎分两种类型，即：单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生；组织学上萎缩性胃炎分两型：非化生性萎缩、化生性萎缩o 内镜下同时存在平坦糜烂、隆起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象，则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等 2012年上海慢性胃炎分类共识o 慢性胃炎的内镜诊断，是指内镜下肉眼或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化，需与病理检查结果结合作出最终判断o 内镜下将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎（即旧称的慢性浅表性胃炎）及慢性萎缩性胃炎两大基本类型o 慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑，黏膜出血点或斑块，黏膜粗糙伴或不伴水肿，及充血渗出等基本表现而其中糜烂性胃炎有种类型，即平坦型和隆起型2012年上海慢性胃炎分类共识o 慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现 o 根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主 o 放大内镜结合染色对内镜下胃炎病理分类有一定帮助o 内镜电子染色技术结合放大内镜对慢性胃炎诊断及鉴别诊断有一定价值共聚焦激光显微内镜可以实时观察胃黏膜的细微结构，对于慢性胃炎以及肠化和上皮内瘤变与活组织检查诊断一致率较高。

Superficial GastritisErosive GastritisAtrophic Gastritis单纯CAG：黏膜变薄，血管透见CAG伴增生：黏膜颗粒或结节状Hemorrhagic Gastritis流行病学 o 由于多数慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率估计的慢性胃炎患病率大致与当地人群中H.pylori感染率平行，可能高于或略高于H.pylori感染率o 慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄增加而上升 流行病学 o 慢性胃炎人群中，慢性萎缩性胃炎的比例在不同国家和地区之间存在较大差异，一般与胃癌的发病率呈正相关o 我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，内镜下肉眼观察和病理诊断的符合率有待进一步提高幽门螺杆菌感染流行病学 o 发展中国家高于发达国家；o 随年龄增加而升高；男女无差异o 人群感染率40-70%；感染率与患病率平行或慢性胃炎患病率略高于HP感染率；与胃癌患病率平行o 人与人之间口口或粪口传播Etiology外源性内源性幽门螺杆菌感染年 龄酒 精遗 传：恶性贫血吸 烟胆汁反流（残胃炎）药 物（NSAIDs,激素等）心功不全放射治疗糖尿病食物因素（粗糙刺激性食物）慢性肾功能衰竭门脉高压免疫性疾病Pathogenesis o 一、幽门螺杆菌感染o 二、刺激性食物和药物o 三、十二指肠液的反流o 四、免疫因素n 萎缩性胃体炎：壁细胞抗体、内因子抗体Pathogenesis p 攻击因素p幽门螺杆菌感染p胃酸、胃蛋白酶p应激pNASID等药物p遗传因素p胃动力异常p吸烟、酒精p十二指肠胃反流p 防御机制p粘膜/粘液屏障 p血液供应p上皮细胞更新p前列腺素/NOp胃促液素（胃泌素）pEGFp热休克蛋白(Hsp)60，70p防御素（Defensin)粘膜的完整性EquilibriumEquilibrium防御机制防御机制攻击因子攻击因子幽门螺杆菌外形图Hp的分布o 黏膜上分布部位n 粘液底层、胃黏膜上皮表明、胃小凹间。

o 胃腔分布部位n 主要分布在胃窦部，胃体和胃底则较少胃幽门螺杆菌感染模拟图电镜观察幽门螺杆菌与慢性胃炎关系o 8095的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有HP感染 o HP相关性胃炎者HP的胃内分布与炎症一致 o 根除HP可使胃黏膜炎症消退 o 志愿者和动物模型已证实HP感染可引起胃炎 ，HP现症感染者几乎均存在慢性胃炎 幽门螺杆菌致病机理o 分泌粘附素o 多种细菌毒素n Vac A (vacuolating cytotoxin )n Cag A (cytotoxin-associated gene A) o 释放病原体分子：脂多糖o 分泌尿素酶等o 分泌脂酶和磷脂酶Ao 抗原模拟: 其胞体壁作为抗原诱导免疫反应 幽门螺杆菌感染损伤的机制尿素酶/氨、毒素和酶类直接作用感染引起的炎症反应感染激发的免疫反应幽门螺杆菌（HP）感染的后果o 通过诱导细胞因子表达促发炎症反应o 促进胃粘膜上皮细胞凋亡o 促进胃粘膜上皮细胞异型增生，最终导致胃癌NSAID 作用机理自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎o 患者血液存在壁细胞抗体（PCA)、内因子抗体（IFA)o 壁细胞抗体攻击壁细胞，致壁细胞减少，胃酸分泌减少或丧失o 内因子抗体与内因子结合，阻碍VitB12吸收不良导致恶性贫血o 富含壁细胞的胃体粘膜萎缩为主o 属自身免疫疾病，可伴其它自身免疫病如桥本甲状腺炎等o 北欧多见，我国少见胃粘液的生理作用胃粘液的生理作用o 厚度：1927mo 润滑和机械保护作用o 抗H+逆流o 防止自体消化o 阻断致伤因子的损害，参与损伤后修复o 抵抗Hp感染o 调解消化功能粘膜血流粘膜血流(MBF)(MBF)的保护作用的保护作用o 运输氧、养分、胃肠激素以维持胃粘膜结构、功能和更新o 促粘液生成和分泌以维持胃粘膜屏障的完整性o 清除代谢废物和返流的H+、维持HCO的分泌以保持胃粘膜局部中性环境胃粘膜细胞再生胃粘膜细胞再生o 维持胃粘膜的完整性o 胃粘膜生理性更新o 胃粘膜损伤后修复o 受多种因子的调节o 胃泌素o 表皮生长因子（EGF)o 转化生长因子（TGF)胃泌素的作用胃泌素的作用o 作用于肠嗜铬细胞样细胞(ECL cells)上的胃泌素受体直接刺激其增生，同时分泌Reg蛋白进而促进胃粘膜祖细胞增生。

o 作用于壁细胞上的胃泌素受体刺激其分泌肝素结合内皮生长因子(HB-EGF)和双向调节因子(AR)进而促进胃粘膜祖细胞增生Histologyo 炎症细胞浸润程度分级n轻度：1/3胃粘膜层；中度：1/3-2/3；重度： 2/3 o 活动性病变（中性白细胞）n轻度：个别分布；中度：散在分布（易见）；重度：成堆积聚o 萎缩n轻度：腺体数目减少 原有腺体的1/3n中度：腺体数目减少至原腺体的1/3-2/3n重度：腺体数目减少 2/3，甚至完全消失Intestinal metaplasia（肠上皮化生）o 胃粘膜上皮被肠型上皮细胞所替代，即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的上皮细胞 n 吸收细胞、柱状细胞、杯状细胞、潘氏细胞o 小肠型化生（完全性肠上皮化生）：分泌唾涎酸粘液，AB-PASS染色为蓝色见于炎症o 大肠型（或结肠型）化生（不全性肠上皮化生）：分泌硫酸粘液，HID-AB染色呈黑色与胃癌关系密切Dysplasia（不典型增生或异型增生，上皮内瘤变）o 细胞不典型、细胞分化异常、粘膜结构紊乱o 轻度（低级别瘤变）、重度（高级别瘤变）n轻度多数可逆转为正常粘膜，极少数发展成中度不典型增生n重度不典型增生，首先要排除活检组织实为癌旁病灶，癌前病变，密切跟踪随访，建议切除。

Clinic Findingo 消化不良症状o 胃酸分泌o 胃运动功能o 神经精神症状Manifestationo 本病进展缓慢，常反复发作，症状无特异性，由HP感染引起者多数无症状，部分有消化不良的表现o 浅表性胃炎：可有慢性不规则的上腹隐痛、烧灼感、早饱、腹胀、嗳气等，可有反酸，少数伴上消化道出血o 萎缩性胃炎：胃体胃炎有时可出现厌食、体重减轻；影响胃窦时症状较明显，有持续性中上腹疼痛，于进食后出现o 自身免疫性胃炎可有恶性贫血或VitB12缺乏表现Assistant Tests内镜及活组织检查HP检测： 13C-或14C-UBT；快速尿素酶试验（试纸法）；活检标本涂片；病理（常规染色、Giemas染色、Warthin-Starry特殊染色）；ELISA测血清HP抗体血清学检测胃蛋白酶原I、II浓度；血清胃泌素浓度；PCA、IFA检测、血清VitB12浓度测定、VitB12吸收试验；Assistant Testo 慢性胃炎中，胃体萎缩者血清胃泌素G17水平显著升高，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I比值降低； o 胃窦萎缩者血清胃泌素G17水平降低，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I/II比值正常； o 全胃萎缩者则两者均降低。

检测血清胃泌素G17以及胃蛋白酶原I和II有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位 Diagnosis病因诊断 内镜诊断 组织学诊断 病理生理诊断 泌酸功能 胃运动功能 幽门螺杆菌Outlineo病史和体检n 有无消化不良症状(如腹痛、反酸、腹胀和嗳气等)和严重程度n 找出可能的病因或诱因：药物、酒精或胃十二指肠反流Outlineo 内镜检查n 分类：非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂或胆汁反流n 病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃n 非萎缩性胃炎：红斑(点、片和条状)，粘膜粗糙不平，出血点/斑；n 萎缩性胃炎；粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小Pathologyo 活检取材：应根据病变情况和需要，取块或更多o 组织学变化的程度分级n 五种形态学变量（HP、慢性炎症、活动性、萎缩、肠化）n 分级：无、轻度 、中度 、重度n 如有异型增生要注明，并分为轻度和重度o 病理诊断报告n 应包括部位特征和形态学变化程度Treatmento慢性胃炎的病因n 病人的饮食和生活习惯n 是否存在幽门螺杆菌感染n 胃酸分泌状况n 胃运动功能n 病人的心理活动Principleo消除或削弱攻击因子n 根除幽门螺杆菌(Hp)n 抑酸或抗酸治疗：适用于胃粘膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者。

可根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H2受体阻断剂或质子泵抑制剂n 针对胆汁反流或服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)等情况作相应治疗和处理Principleo增强胃粘膜防御能力n 适用于胃粘膜糜烂、出血或症状明显者选用药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂和具粘膜保护作用的硫糖铝等Principleo 其他n动力药适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者n可联合应用中药n抗抑郁和镇静药适用于睡眠差、有明显精神因素者n无症状、H.pylori阴性的非萎缩性胃炎无须特殊治疗；对萎缩性胃炎，特别是严重的萎缩性胃炎或伴有异型增。