常见不合理用药分析总结.ppt

常见不合理用药情况解析药剂科 范金荣不合理用药的类型????不良药物相互作用药物选择不当剂量、疗程、用法不适宜重复用药一、不良药物相互作用药物相互作用是指两种或两种以上的药物同时或先后应用时所发生的药效变化药物相互作用可以发生在药物吸收、分布、转化、排泄等各环节一不良药物相互作用药物相互作用的结果：1、增强疗效、减轻毒副作用；2、降低疗效、产生毒副作用或毒副作用增强等一 不良药物相互作用又如克林霉素联用罗红霉素，二者均作用于细菌蛋白合成过程中的核糖体50 s亚基，竞争相同结合靶位，因而产生拮抗?一 不良药物相互作用1 药物相互拮抗1.1联用的药物可因作用于同一受体或结合位点而造成竞争拮抗：如两种 β --内酰胺类药物联用，不论青霉素类还是头孢类，均作用于细菌细胞壁的粘肽合成过程，干扰细胞壁的形成，作用机制和位点一致，相互竞争，反不如只选用其中的一种有效；也可能同药理作用相互拮抗：如益生菌制剂与抗菌药同时给药，活菌制剂可被后者灭活或抑制而失效；抗胆碱药山莨菪碱联用多潘立酮，可对抗多潘立酮促进乙酰胆碱释放的作用，从而降低多潘立酮促胃动力作用的疗效部分药品拮抗作用结果受影响药物受影响药物抗凝抗凝药药影响药物影响药物维维生素生素K相互作用结果相互作用结果抗凝作用下降抗凝作用下降甘珀酸甘珀酸(生胃生胃酮酮)降糖降糖药药螺内螺内酯酯糖皮糖皮质质激素激素妨碍妨碍溃疡溃疡愈合愈合降糖作用下降降糖作用下降催眠催眠药药左旋多巴左旋多巴咖啡因咖啡因抗精神病抗精神病药药阻碍催眠阻碍催眠抗震抗震颤颤麻痹作用减弱麻痹作用减弱1.2毒副作用增加如头孢拉定、头孢唑林、氨基糖苷类、万古霉素等抗生素与强效利尿剂、右旋糖酐、顺铂合用，可增加肾毒性；氨茶碱或钙剂与洋地黄类药物联用，可增强心肌对洋地黄类的敏感性，使后者毒性增强，需监测血药浓度；氨基糖苷类与有肌肉松弛药作用的安定等合用，可增加神经肌肉阻滞作用，导致肌肉软弱、呼吸抑制等。

1.3影响药动学过程有些药物可抑制或诱导肝脏细胞色素酶，干扰其他药物的体内代谢，使其血药浓度升高或降低，对治疗窗较窄的药物影响较大下表是常见对肝脏细胞细胞色素酶有影响的药物由肝药酶（CYP3A等)代谢的药物抗焦虑药抗焦虑药催眠镇静药催眠镇静药抗抑郁药抗抑郁药抗癫痫药抗癫痫药抗心律不齐药抗心律不齐药CaCa拮抗剂拮抗剂抗高血脂药抗高血脂药抗组胺药抗组胺药抗溃疡药抗溃疡药抗菌药抗菌药免疫抑制剂免疫抑制剂激素类药物激素类药物阿普唑仑阿普唑仑, , 地西泮地西泮三唑仑三唑仑, , 咪达唑仑咪达唑仑米帕明米帕明, , 阿米替林阿米替林卡马西平卡马西平胺碘酮胺碘酮, , 利多卡因利多卡因, , 喹尼丁喹尼丁, , 普罗帕酮普罗帕酮, , 丙吡胺丙吡胺硝苯地平硝苯地平, , 地尔硫卓地尔硫卓, , 维拉帕米维拉帕米辛伐他汀辛伐他汀, , 西立伐他汀西立伐他汀(1997-2001)特非那丁特非那丁(1985-1998), , 阿司咪唑阿司咪唑(1988-1999,部分国家部分国家) )奥美拉唑奥美拉唑红霉素红霉素, , 交沙霉素交沙霉素, , 克拉霉素克拉霉素, , 罗红霉素罗红霉素环孢菌素，环孢菌素， 他克莫司他克莫司十一烷酸睾酮十一烷酸睾酮, , 可的松可的松, , 黄体酮黄体酮, , 他莫昔芬他莫昔芬, , 乙炔雌二醇乙炔雌二醇抑制肝药酶的药物（肝药酶抑制药）硝基咪唑类抗真菌药：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑大环内酯类抗菌药物：红霉素、克林霉素喹诺酮类抗菌药物：诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等抗溃疡药：西咪替丁、奥美拉唑抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪等肝药酶诱导剂主要有利福平、地塞米松、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥等由肝药酶代谢的药物与肝药酶抑制剂合用其代谢减慢，血药浓度升高、作用和副作用均增强；反之，与肝药酶诱导剂合用时，其代谢加快、血药浓度降低，作用减弱。

2￿￿常见影响药动学过程不合理用药2.1酶促作用：某些某些药药物可促使肝物可促使肝药药物物酶酶活性加活性加强强 , 可使其它可使其它药药物代物代谢谢加速加速, 失效也加快失效也加快对对于前体于前体药药物，物，则则酶酶促作用使其加速促作用使其加速转转化化为为活性物活性物质质而加而加强强作用见见下表下表酶促作用酶促药物酶促药物(A)(A)联用药物联用药物(B)(B)苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥利福平利福平苯巴比妥苯巴比妥华华法林等法林等多西多西环环素素维维生素生素K K口服避孕口服避孕药药CTXCTX相互作用及后果相互作用及后果B B药药加速失效加速失效B B药药的抗菌作用减弱的抗菌作用减弱B B药药减效可引起出血减效可引起出血B B药药加速代加速代谢谢失效，可引起意失效，可引起意外外怀怀孕或突破性出血孕或突破性出血B B药为药为前体前体药药，代，代谢为醛谢为醛磷磷酰酰胺而胺而产产生作用，生作用，细细胞毒性胞毒性2￿.2酶抑作用有些药物具有抑制药物代谢酶活性的作用，可使其它药物的代谢受阻，消除减慢，血药浓度高于正常，药效增强，同时也有引发中毒的危险见下表酶抑作用酶抑药物酶抑药物(A)(A)联用药物联用药物(B)(B)氯氯霉素霉素西咪替丁西咪替丁环环丙沙星丙沙星红红霉素霉素呋呋喃喃唑酮唑酮别别嘌嘌醇醇华华法林等法林等茶碱茶碱环孢环孢素素A A相互作用及后果相互作用及后果B B药药代代谢谢受阻，可引起出血受阻，可引起出血B B药药血血药浓药浓度升高度升高, ,节节省用省用药剂药剂量，也可出量，也可出现现不良反不良反应应。

磺磺脲类脲类降糖降糖药药 B B药药血血药浓药浓度度↑↑低血糖休克低血糖休克麻麻黄黄碱碱, ,间间羟羟 B B药药血血药浓药浓度升高度升高, ,血血压压异常升异常升胺胺高高巯巯嘌嘌呤呤, ,硫硫唑唑 A A药药抑制黄抑制黄嘌嘌呤氧化呤氧化酶酶 , ,使使B B的的嘌嘌呤呤代代谢谢受阻受阻, ,效效应应增增强强, ,有危有危险险性性示例(1)(1)、、CaCa拮抗剂与伊曲康唑拮抗剂与伊曲康唑患者：患者：6868岁岁，女性高血，女性高血压压经过经过：：为为了治了治疗疗高血高血压压，， 3 3年来，一直服年来，一直服用硝苯地平和美托洛用硝苯地平和美托洛尔尔，血，血压压控制良好控制良好为为了治了治疗疗脚气，开始服用伊曲康脚气，开始服用伊曲康唑唑，， 200mg200mg，一，一天一次开始服用伊曲康天一次开始服用伊曲康唑唑2-32-3天后，开始天后，开始出出现现下肢浮下肢浮肿肿而停止服用伊曲康而停止服用伊曲康唑唑停药药后后2-32-3天，浮天，浮肿肿消失不良反不良反应应的机制的机制1）二氢吡啶类钙拮抗剂剂量相关性地引起下肢浮肿下肢浮肿是二氢吡啶类钙拮抗剂的特异性的不良反应，出现频率 5%以下，也有报道10%以下。

这种药物不良反应，当血中药物浓度越高，出现的危险性越高2 2））azoleazole 类类抗真菌抗真菌药药抑制抑制钙钙拮抗拮抗剂剂的代的代谢谢二二氢氢吡吡啶类钙啶类钙拮抗拮抗剂剂的代的代谢谢，，主要与主要与药药物代物代谢谢酶酶 cytochromecytochromeP450P450中的中的CYP3A4CYP3A4 有关伊曲康有关伊曲康唑唑通通过过抑抑制肝制肝药药酶酶的活性使硝苯地平代的活性使硝苯地平代谢谢减减慢，血慢，血药浓药浓度增加而出度增加而出现现不良反不良反应应使用注意事项：使用注意事项：由于伊曲康由于伊曲康唑唑的抑制作用从的抑制作用从给药给药后开始后开始一直持一直持续续 2424小小时时，即使把服，即使把服药时间错药时间错开也不开也不能避免能避免药药物物间间的相互作用由于可能引起除的相互作用由于可能引起除以上不良反以上不良反应应外，外，还还可能出可能出现过现过度的降度的降压压效效果，果，应应尽量避免尽量避免这这些些药药物的合并用物的合并用药药在必需合并在必需合并应应用的用的场场合，合，应应减少减少钙钙拮抗拮抗剂剂的用量，并密切的用量，并密切观观察不良反察不良反应应的的发发生。

尤生尤其是老年患者，由于其生理上代其是老年患者，由于其生理上代谢谢酶酶活性减活性减低，低，药药物降物降压压作用会增作用会增强强，因此要特，因此要特别别注意(2)、Ca拮抗剂和利福平患者：患者：72岁，女性原发性高血压经过经过：：从5年前开始，应用40mg/日硝苯地平缓释片治疗高血压，血压控制良好，保持在140-160/80-90mmHg 为了治疗腹膜结核，开始服用利福平（450mg/日），异烟肼（300mg/ 日），乙胺丁醇（ 750mg/ 日），血压在两周内升高到200/110mmHg 于是，又追加服用α1受体阻断剂特拉唑嗪（逐渐增加剂量），血压下降并不理想这时，开始怀疑是否存在硝苯地平和利福平的相互作用而停止服用利福平，停药后血压缓慢下降，停 药 后 第 1 0 天 血 压 降 至 1 6 0 -170/80-90mmHg 但是，再次服用利福平后，血压很快又升高不良反应机智1） 利福平诱导药物代谢酶CYP对CYP3A4 的诱导作用较大引起酶诱导后，利福平自身的代谢也加快，与由 CYP3A4 诱导的药物合并用药的话，后者的代谢促进效果会减弱2 2）二）二氢氢吡吡啶类钙啶类钙拮抗拮抗剂剂剂剂和利福平和利福平联联合合应应用效果减弱用效果减弱硝苯地平，尼群地平等二硝苯地平，尼群地平等二氢氢吡吡啶类啶类钙钙拮抗拮抗剂剂，服用后几乎完全吸收，但由，服用后几乎完全吸收，但由于肝于肝脏脏代代谢谢比例大，因此，生物利用度比例大，因此，生物利用度很低。

很低这类药这类药物的代物的代谢谢，主要与，主要与 CYP3A4CYP3A4有关CYP3A4CYP3A4 存在于人的肝存在于人的肝脏脏和消化道和消化道中，与多种中，与多种药药物的代物的代谢谢有关，而利福平有关，而利福平正好可以正好可以诱导这诱导这种种酶酶的活性，使的活性，使该类药该类药物代物代谢谢加快，血加快，血药浓药浓度降低，降度降低，降压压作用作用减弱(3)、氨茶碱与喹诺酮类抗菌药物病例病例①①：氨茶碱和：氨茶碱和喹诺酮喹诺酮的的联联合合应应用用患者：患者：10名患者经过经过：：对正在服用氨茶碱的10名患者，合并服用依诺沙星（ 600mg/ 日），3、4天后，8名患者出现恶心、呕吐， 2人心动过速，出现头痛血中氨茶碱的浓度为17-41μg/ml，高于正常值，停止服用氨茶碱后，症状消失病例病例②②：氨茶碱和：氨茶碱和环环丙沙星的丙沙星的联联合合应应用用患者：76岁，女性经过：因右大腿骨颈部骨折住院服用缓释氨茶碱（ 600mg/ 日）治疗慢性阻塞性肺部疾病开始服用后第5天，进行治疗骨折的手术，术后，开始给予华法令肝、肾功能无异常给予氨茶碱 7、8天后，血中氨茶碱的浓度（次回用药前1小时的值）分别为18.6和16.6μg/ml。

第12天时，出现胸痛、全身疲劳和食欲不振，检查出环丙沙星敏感菌绿脓杆菌>100,000cfu/ml ，开始服用环丙沙星（ 1000mg/ 日）合并用药 4天后，患者出现无反应、低血压，引起呼吸停止而死亡最后一次给药后13小 时 时 的 血 中 氨 茶 碱 的 浓 度 为31.0μg/ml不良反不良反应应的机制的机制1 1）氨茶碱治）氨茶碱治疗疗范范围较围较窄，容易出窄，容易出现现中毒中毒一般来讲，氨茶碱的治疗浓度范围在10-20μg/ml，与支气管扩张程度成正相关伴随着氨茶碱浓度的升高，副作用出现的频率也增加氨茶碱浓度到 20μg/ml 以上时，容易出现中毒症状，先是出现消化道症状（恶心、呕吐），头疼，心悸等，然后出现心律不齐，痉挛，严重时也可出现心跳呼吸停止直至死亡应依每个患者的状态来设计给药方案2 2）氟）氟喹诺酮类药喹诺酮类药物抑制氨茶碱的代物抑制氨茶碱的代谢谢，，导导致致血血药浓药浓度升高度升高大部分的氨茶碱（90%）在肝脏经细胞色素P450（CYP）代谢，变为1-甲基化尿酸、3-甲基黄嘌呤和1，3-二甲基尿酸从尿中排泄氨茶碱的代谢主要有 CYP1A2 参与，而氟喹诺酮类抗生素特异性地抑制 CYP1A2 。

因此，氨茶碱和喹诺酮类抗生素合并使用时，氨茶碱的代谢被抑制，血药浓度升高，容易引起不良反应（消化道症状、心律不齐、痉挛等）(4)、氨茶碱和H2受体阻断剂病例：氨茶碱和西米替丁的病例：氨茶碱和西米替丁的联联合合应应用用患者：患者：80岁，男性支气管哮喘，酒精中毒，肝脏疾病，前列腺癌（施行睾丸摘除术），吸烟经过经过：：服用缓释氨茶碱（ 100mg/次，1日3次）治疗慢性阻塞性肺部疾病，给予西米替丁（300mg/次，1日1次）为了简化服药方法，将缓释氨茶碱改为200mg/次，1日2次4天后，出现头痛、恶心、呕吐等症状，到急诊室治疗，增加西米替丁的用量（300mg/次，1日4次）3天后，又因恶心、呕吐和错乱入院，此后，出现痉挛脉搏快而不规则，收缩压 60mmHg发现房颤、室性心动过速，胸部 X光片诊断为肺气肿为治疗错乱、心动过速、低血压，追加钾剂入院 24小时后，静脉注射洋地黄开始痉挛，并因心动过缓死亡此时血中氨茶碱的浓度为80μg/ml不良反不良反应应的机制的机制西米替丁的西米替丁的结结构中有咪构中有咪唑环唑环，咪，咪唑环唑环与与CYPCYP的的亚铁亚铁配位配位结结合，引起合，引起 CYPCYP酶酶抑制。

所有抑制所有的的CYPCYP都含有都含有亚铁亚铁，因此，西米替丁非特异性，因此，西米替丁非特异性地抑制所有的地抑制所有的 CYPCYP，特，特别别是是对对 CYP3ACYP3A 的抑制作的抑制作用最用最强强氨茶碱的主要氨茶碱的主要经经由由CYPCYP代代谢谢，与西米替丁，与西米替丁合并使用，代合并使用，代谢谢受到抑制，受到抑制，结结果果导导致血致血药浓药浓度升高，出度升高，出现现中毒症状（消化系中毒症状（消化系统统症状，心症状，心动过动过速，速，痉挛痉挛等）另一方面，同位 H2受体阻断剂的雷尼替丁、法莫替丁等，因其没有咪唑环，对 CYP基本没有什么影响，雷尼替丁尽管对 CYP的亲和力只有西米替丁的 1/10 ，但也有出现痉挛等中毒症状的病例报告研究发现，法莫替丁对氨茶碱的血中浓度没有影响氨茶碱和H2受体阻断剂使用上的注意事使用上的注意事项项避免氨茶碱和西米替丁合并应用，确有必要合并使用时，最好选择法莫替丁此外，也可以选择质子泵抑制剂作为替代药物，但与奥美拉唑合并使用时，有报道氨茶碱的浓度下降14%，与兰索拉唑合并使用2周后，有病例报告，支气管哮喘症状加重，因此，选择使用这些药物时，要注意进行血药浓度监测。

(5)、地高辛和抗生素的相互作用地高辛(digoxin)是临床上治疗心衰的首选药物，由于其安全范围窄，有效治疗量难以掌握，药动学和药效学个体差异大，即使给予常规剂量也易导致药物中毒，这就给临床应用地高辛造成一定困难，必须对其血药浓度进行监测，特别是与其他药物合用时基层医疗机构由于条件限制，只能靠医护人员严密观察地高辛和抗生素的相互作用病例：地高辛和克拉霉素病例：地高辛和克拉霉素联联合合应应用用患者：患者：81岁，女性心率不齐，高血压经过经过：：治疗心房早搏服用地高辛（0.25mg/ 日）5年以上，后治疗高血压又口服阿替洛尔（25mg/日）因支气管炎急性发作，服用克拉霉素（1次500mg，1日2次），开始给药第 4天，出现呕气和错乱而住院服用克拉霉素前的地高辛血药浓度为1.0 ng/ml，在正常值范围内，入院时升高到3.7 ng/ml血清肌苷浓度为0.7 mg/dl 心电图显示 QTc间隔延长（0.44 秒）停止服用地高辛和克拉霉素后，症状 2日内改善入院后第 3天地高辛的血药浓度下降到为1. 0ng/ml，心电图也变为正常不良反不良反应应的机制的机制1 1）抗生素抑制地高辛在消化道内的失活，）抗生素抑制地高辛在消化道内的失活，使地高辛的生物利用度增加使地高辛的生物利用度增加口服地高辛主要在消化道吸收，口服地高辛主要在消化道吸收，约约 10%10%的的患者，一部分地高辛通患者，一部分地高辛通过肠过肠道道细细菌的作用，菌的作用，转变为转变为无活性作用的无活性作用的还还原体排除体外。

原体排除体外对对于于这这些患者，和并使用些患者，和并使用红红霉素霉素类类和四和四环环素素类时类时，无活性，无活性还还原体的排出量明原体的排出量明显显减少，血中地减少，血中地高辛的高辛的浓浓度上升这这是由于抗菌作用是由于抗菌作用导导致致肠肠内内细细菌数减少，通菌数减少，通过肠过肠道道细细菌作用使地高辛菌作用使地高辛失活失活这这一机制受到抑制的一机制受到抑制的结结果，地高辛的吸果，地高辛的吸收增加克拉霉素收增加克拉霉素对该细对该细菌的菌的杀杀菌作用很菌作用很强强，与，与红红霉素同霉素同样样的作用机制的作用机制导导致地高辛的吸致地高辛的吸收量增加收量增加地高辛和抗生素的相互作用2 2）克拉霉素抑制地高辛的）克拉霉素抑制地高辛的肾肾排泄排泄地高辛通地高辛通过肾过肾小球小球滤过滤过和和肾肾小管分小管分泌，主要由尿中排泄泌，主要由尿中排泄肾肾小管刷子小管刷子缘缘膜膜存在的存在的P-P-糖蛋白与糖蛋白与肾肾小管分泌有关克小管分泌有关克拉霉素因抑制拉霉素因抑制 P-P-糖蛋白参与的地高辛糖蛋白参与的地高辛肾肾小管分泌，减少了地高辛尿中排泄量，小管分泌，减少了地高辛尿中排泄量，导导致血中地高辛致血中地高辛浓浓度上升。

度上升使用使用时时注意事注意事项项地高辛的一般治疗范围是 0.8-2.0ng/ml（下次给药前的浓度），如超出 2.0ng/ml ，容易出现呕吐、心动过缓等中毒症状地高辛和红霉素、克拉霉素等合并用药时，应注意地高辛中毒症状的出现，应对血中地高辛浓度和心电图进行监测还应注意血清K+浓度的下降，不要使其下降到 4mmol/l以下如果地高辛血中浓度上升时，应停止用药直至浓度下降到治疗范围以内如在有必要持续服用的情况下，应减少用量或延长给药间隔（6）、地高辛与降糖药阿卡波糖病例病例: :王某，男，王某，男， 5050岁岁，患，患1 1型糖尿病并型糖尿病并发发高高血血压压、心房、心房纤颤纤颤，每日使用胰，每日使用胰岛岛素控制血糖，素控制血糖，应应用地高辛控制心功能因用地高辛控制心功能因对对午前高血糖、午前高血糖、尿糖尿糖难难以控制，增服阿卡波糖（每次以控制，增服阿卡波糖（每次 5050毫克，毫克，每日每日3 3次），次），3 3个月后突个月后突发严发严重心房重心房纤颤纤颤，急，急送医院经查经查，血，血浆浆中地高辛中地高辛浓浓度度仅为仅为每毫每毫升升0.23ng0.23ng ，低于有效量（，低于有效量（ 0.80.8 ～～2.1ng2.1ng ／毫／毫升）。

升）经经停用阿卡波糖后停用阿卡波糖后，地高辛，地高辛浓浓升至升至1.6ng1.6ng／毫升当再次服用阿卡波糖后，血／毫升当再次服用阿卡波糖后，血浆浆中地高辛中地高辛浓浓度又再次下降最后确度又再次下降最后确认认阿卡波阿卡波糖干糖干扰扰地高辛的作用，不再服用地高辛的作用，不再服用不良反不良反应应的机制与的机制与对对策策阿卡波糖可使消化道运动功能亢进，使地高辛吸收减少；同时阿卡波糖可吸附地高辛，也必然影响后者吸收如何处理阿卡波糖与地高辛的关系，一般认为，治疗心力衰竭时若使用地高辛，应不用或停用阿卡波糖，如必须同时使用时，应在服用地高辛 6小时后再服用阿卡波糖3￿￿配伍禁忌主要指将两种或两种以上药物配伍时发生不利于药品质量或治疗的理化反应广义配伍禁忌包括 药理性、物理性、化学性 配伍禁忌，本讲座主要讲的是物理性和化学性配伍禁忌药物配伍恰当可以改善药剂性能，增强疗效，但若发生配伍禁忌，如降低药物溶解度、发生沉淀、氧化还原反应等，则使药物分解、失效配伍禁忌示例3.13.1氟喹诺酮类与碳酸氢钠联用氟喹诺酮类与碳酸氢钠联用个别医师在治疗泌尿系感染时总喜欢在使用抗个别医师在治疗泌尿系感染时总喜欢在使用抗菌药物时联合使用碳酸氢钠碱化尿液以提高疗效。

菌药物时联合使用碳酸氢钠碱化尿液以提高疗效确实，在使用磺胺类药物时联用碳酸氢钠治疗泌尿确实，在使用磺胺类药物时联用碳酸氢钠治疗泌尿系感染时可以使磺胺类药物以原型从泌尿系排出提系感染时可以使磺胺类药物以原型从泌尿系排出提高疗效，并减少解离的磺胺在肾脏形成药物性结石高疗效，并减少解离的磺胺在肾脏形成药物性结石或结晶尿的功效，但并不是所有的抗菌药物都需要或结晶尿的功效，但并不是所有的抗菌药物都需要碱化尿液，有的甚至会产生毒副作用碱化尿液，有的甚至会产生毒副作用如喹诺酮类如喹诺酮类药物与碳酸氢钠联用时后者可碱化尿液而减低前者药物与碳酸氢钠联用时后者可碱化尿液而减低前者配伍禁忌3.23.2 维生素维生素C C和维生素和维生素K K从药理学和病理学的角度讲两者在止血从药理学和病理学的角度讲两者在止血治疗时有协同作用，但如果两者治疗时有协同作用，但如果两者 同时混合使同时混合使用用，其作用强度将减弱或消失原因是强还，其作用强度将减弱或消失原因是强还原性的维生素原性的维生素c c与有氧化性的维生素与有氧化性的维生素 K3K3配伍，配伍，可产生氧化还原反应，维生素可产生氧化还原反应，维生素 C C被氧化成去氧被氧化成去氧抗坏血酸，维生素抗坏血酸，维生素K3K3被还原成甲萘二酚。

被还原成甲萘二酚因此，因此，维生素维生素C C和维生素和维生素 K K联合使用时不联合使用时不得同瓶输注，连续使用需更换输液管或冲管得同瓶输注，连续使用需更换输液管或冲管维生素维生素C C和胰岛素合用的原理与上述相同和胰岛素合用的原理与上述相同配伍禁忌3.33.3甘露醇与其他药物同瓶输注甘露醇与其他药物同瓶输注由于甘露醇注射液为过饱和溶由于甘露醇注射液为过饱和溶液，其稳定状态容易受影响，析出液，其稳定状态容易受影响，析出结晶当加入其他药物时即可能破结晶当加入其他药物时即可能破坏过饱和溶液的稳定状态，析出结坏过饱和溶液的稳定状态，析出结晶因此甘露醇注射液中晶因此甘露醇注射液中禁止加入禁止加入其他任何药物其他任何药物配伍禁忌3.43.4 四环素类避免与抗酸药、钙盐、四环素类避免与抗酸药、钙盐、铁盐及其他含重金属离子的药物配铁盐及其他含重金属离子的药物配伍，伍，以防发生络合反应，阻滞四环以防发生络合反应，阻滞四环素类的吸收牛奶也有类似的作用素类的吸收牛奶也有类似的作用3.5依达拉奉注射液不宜与葡萄糖注依达拉奉注射液不宜与葡萄糖注射液配伍射液配伍 稀释，如与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低，将使药物的疗效降低。

本品原则上必须用生理盐水稀释3.63.6所有的中成药注射剂均不得与所有的中成药注射剂均不得与其他药物同瓶输注，其他药物同瓶输注， 原因是中成药原因是中成药注射剂成分复杂，与其他药品同瓶注射剂成分复杂，与其他药品同瓶输注不能保证药品质量的稳定性输注不能保证药品质量的稳定性3.7氨茶碱注射液氨茶碱注射液 + +氨溴索注射液氨溴索注射液 + +注注射用糜蛋白酶雾化吸入射用糜蛋白酶雾化吸入氨茶碱注射液 PH近9.6，碱性较强，盐酸氨溴索在 PH＞6.3的溶液中可导致氨溴索游离碱沉淀糜蛋白酶水溶液以PH3~4时最稳定氨茶碱+氨溴索、氨茶碱 +糜蛋白酶均不宜混合配伍?3.8头孢曲松钠、头孢哌酮钠与含钙、镁等高价金属粒子的药物联用同瓶配伍可能 产生浑浊或沉淀，联合用药还可能在胆囊及肾脏集合管形成泥沙或结石更多有关配伍禁忌大家可以复习更多有关配伍禁忌大家可以复习一下前年华能主任所做的《临床常一下前年华能主任所做的《临床常见药物配伍变化及禁忌》的讲座以见药物配伍变化及禁忌》的讲座以及查看配伍禁忌表，此处不再累述及查看配伍禁忌表，此处不再累述二 药物选择不当1 1、无指征使用抗菌药物、无指征使用抗菌药物肾结石、上呼吸道感染肾结石、上呼吸道感染 （如咽炎、（如咽炎、咽峡炎、鼻炎等）、咽峡炎、鼻炎等）、 气管支气管炎、慢气管支气管炎、慢性胆囊炎、单纯性支气管哮喘性胆囊炎、单纯性支气管哮喘 等一般无等一般无抗菌药物使用指征，给予抗菌药物治疗抗菌药物使用指征，给予抗菌药物治疗并不能缩短病程，徒增患者经济负担，并不能缩短病程，徒增患者经济负担，甚至造成不必要的伤害。

甚至造成不必要的伤害2、所选药物与患者年龄、病理生理等状态不相适应药物的作用具有药物的作用具有 双重性双重性，表现为，表现为治疗效果和不良反应，若对选用药治疗效果和不良反应，若对选用药物的成份、药理和毒副作用不了解，物的成份、药理和毒副作用不了解，往往会错误用药往往会错误用药示例：2.1给予未满18周岁患者或孕妇、哺乳期妇女使用喹诺酮类抗菌药物，会影响未成年人的软骨发育2.2 给予未满 8周岁儿童使用四环素类抗生素，影响儿童骨、牙的成长，出现“四环素牙”等2.32.3 给予合并高钾血症的高血压患给予合并高钾血症的高血压患者使用依那普利等者使用依那普利等 ACEIACEI、、ARBARB制剂降制剂降血压，此类药品会加重高钾血症；血压，此类药品会加重高钾血症；2.42.4 给予心率低于给予心率低于 5555次次/ /分或收缩压分或收缩压低于低于90mmHg90mmHg 的患者或支气管哮喘等的患者或支气管哮喘等慢阻肺患者使用慢阻肺患者使用 β - -受体阻滞剂可能受体阻滞剂可能导致致死性不良反应；导致致死性不良反应；2.5 给予血清肌酐≧225mmol/l 的患者 使 用 A C E I ， 或 给 予 血 清 肌 酐≧186mmol/l 的患者使用醛固酮拮抗剂（螺内酯）将加重肾功能损害。

2.6 给予消化性溃疡或其他胃肠道疾病患者解热镇痛药如阿司匹林、吲哚美辛、扑热息痛等止痛，这些药物可加重溃疡或出血3、适应症不适宜??是指某种疾病需要某类药品治疗缓解是指某种疾病需要某类药品治疗缓解，但医师选择的具体药品品种因该病，但医师选择的具体药品品种因该病的发病机理或合并其他疾病的原因不的发病机理或合并其他疾病的原因不适宜用于该患者如同为疼痛，疼痛适宜用于该患者如同为疼痛，疼痛的部位不同或性质不同，需要不同的的部位不同或性质不同，需要不同的止痛药等止痛药等示例：示例：3.13.1 给予腰椎病患者使用给予腰椎病患者使用 间苯三酚注射间苯三酚注射液或阿托品类液或阿托品类 止痛，该类为平滑肌解痉止痛，该类为平滑肌解痉药，主要用于消化道及胆道系统以及泌药，主要用于消化道及胆道系统以及泌尿生殖系统的绞痛对腰椎病、颈椎病尿生殖系统的绞痛对腰椎病、颈椎病引起的疼痛无效引起的疼痛无效3.23.2 给予有机磷农药中毒患者给予有机磷农药中毒患者 二巯丙磺二巯丙磺钠注射液钠注射液 解毒治疗二巯丙磺钠注射液解毒治疗二巯丙磺钠注射液为金属中毒解毒药，对有机磷农药中毒为金属中毒解毒药，对有机磷农药中毒无效。

无效3.33.3给高血压患者使用甘露醇降压给高血压患者使用甘露醇降压甘露醇为组织脱水药，有一定的降压作用，醇为组织脱水药，有一定的降压作用，可降低颅内压，对颅内压升高引起的症可降低颅内压，对颅内压升高引起的症状有缓解治疗作用，如高血压合并颅内状有缓解治疗作用，如高血压合并颅内压升高、脑水肿等症状可使用甘露醇注压升高、脑水肿等症状可使用甘露醇注射液治疗，普通高血压患者可能引起低射液治疗，普通高血压患者可能引起低颅内压性头痛颅内压性头痛3.43.4 将激素作为退热药使用，可能掩盖将激素作为退热药使用，可能掩盖患者病情或肾上腺皮质功能患者病情或肾上腺皮质功能3.5、给予癫痫患者脑蛋白水解物注射液： 癫痫由神经异常放电引起，并非脑细胞功能退化给予脑蛋白水解物非但不能改善疾病还可能导致癫痫发作频率增加；3.6给予除脑水肿外的外伤或手术引起的肿胀甘露醇注射液消肿：由于其强大的组织脱水作用可以起到消肿作用，但同时也使颅内压降低，可能导致低颅内压性头痛4、无适应症用药示例4.14.1、、给予痛风、面神经麻痹、高血压、给予痛风、面神经麻痹、高血压、上呼吸道感染等非细菌感染疾病使用上呼吸道感染等非细菌感染疾病使用抗菌药物；抗菌药物；4.24.2、、给予癫痫患者甘露醇注射液降低颅给予癫痫患者甘露醇注射液降低颅内压：内压：癫痫并非颅内压升高引起，降癫痫并非颅内压升高引起，降低颅内压不能改善癫痫发作；但颅脑低颅内压不能改善癫痫发作；但颅脑损伤刺激脑细胞功能紊乱引发的癫痫损伤刺激脑细胞功能紊乱引发的癫痫合并颅内压升高者除外。

合并颅内压升高者除外4.3、诊断咽峡炎给予奥美拉唑静脉滴注；4.4、诊断高血压给予抗病毒药物利巴韦林注射液静脉滴注；4.5、诊断中暑给予利巴韦林和青霉素治疗；4.6、诊断支气管肺炎给予金双歧及健胃消食片治疗；4.7、多发性皮下脂肪瘤给予灯盏生脉胶囊治疗；4.8、诊断甲亢给予丙戊酸钠缓释片治疗………三 剂量、疗程、用法用量不适宜1.剂量不合理用药示例1.1 给予体重 6kg患儿利巴韦林注射液100mg ivgtt qd+50mg雾化吸入一日二次，总量达200mg/日为超剂量用药1.2 给予肾功能衰竭伴严重感染的患者头孢哌酮舒巴坦钠 2g ivgtt q8h未根据血清肌酐清除率制定给药剂量及给药频次1.31.3 急性心肌梗死患者初始抗凝治疗仅急性心肌梗死患者初始抗凝治疗仅给予阿司匹林给予阿司匹林100mg100mg2.2.疗程不适宜示例疗程不适宜示例2.12.1围手术期用药不规范及预防用药时间围手术期用药不规范及预防用药时间过长主要表现形式为术前预防用药过主要表现形式为术前预防用药过早及术后用药时间过长，过度依赖抗菌早及术后用药时间过长，过度依赖抗菌药物未正确掌握围手术期预防用药原药物。

未正确掌握围手术期预防用药原则按照《抗菌药物临床应用指导原则》按照《抗菌药物临床应用指导原则》给药方法应为：接受清洁手术者，在术给药方法应为：接受清洁手术者，在术前前0 0．．5--15--1 h h内内给药，或麻醉开始时给药，给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；如果手术时间超过浓度；如果手术时间超过3 3 h h，或失血量，或失血量>1500>1500 mLmL，可术中给予第，可术中给予第2 2剂；手术时间剂；手术时间较短较短(<2(<2 h)h)的清洁手术，术前用药一次的清洁手术，术前用药一次即可二类切口手术预防用药时间也为即可二类切口手术预防用药时间也为2424小时，最多不超过小时，最多不超过4848小时2.2 扁桃体炎患者抗感染治疗时间仅两三天，未能根除链球菌，易复发或引起风湿热根据国家抗微生物指南：急性咽炎 /扁桃体炎抗感染治疗至少 10天，以根除 A组链球菌防止风湿热2.3 心肌梗塞、心力衰竭（特别是手术治疗者）等患者在没有禁忌症时仅在住院期间给予阿司匹林等抗凝治疗，出院后未按医嘱长期服用，有再次梗死或深静脉血栓形成的可能。

2.4 感染性疾病在其症状、体征、辅助检查结果等恢复正常后继续使用抗菌药物超过4天，疗程过长，徒增使用强度3.给药方法不当示例3.13.1 将控释制剂掰开服用将控释制剂掰开服用：破坏了其恒速：破坏了其恒速释放系统，可造成大剂量药物快速释放，释放系统，可造成大剂量药物快速释放，起不到长效作用还可能造成药害事件起不到长效作用还可能造成药害事件3.23.2 肠溶片掰开服用肠溶片掰开服用：药物在胃中释放，：药物在胃中释放，或被胃酸破坏或对胃黏膜产生刺激，丧失或被胃酸破坏或对胃黏膜产生刺激，丧失了肠溶制剂的优势了肠溶制剂的优势??3.33.3 妈咪爱等活菌制剂空腹服用或用妈咪爱等活菌制剂空腹服用或用开水溶解后服用开水溶解后服用 ：双歧杆菌是革兰氏：双歧杆菌是革兰氏阳性厌氧菌，对氧极为敏感，在低阳性厌氧菌，对氧极为敏感，在低pHpH值或高温下很快失活，活菌数会因胃值或高温下很快失活，活菌数会因胃酸的作用而大幅下降酸的作用而大幅下降3.43.4 未按照药物的作用特点给药未按照药物的作用特点给药3.4.13.4.1氨基糖苷类每日多次给药：氨基糖苷类每日多次给药：该类药属于该类药属于 浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药 ，具，具有较长的抗生素后效应和可诱导细有较长的抗生素后效应和可诱导细菌产生适应性耐药等药效学特点，菌产生适应性耐药等药效学特点，宜一日量宜一日量 1 1次给药，有利于恢复细菌次给药，有利于恢复细菌敏感性和减少毒副作用。

敏感性和减少毒副作用??3.4.23.4.2 ββ一内酰胺类属于一内酰胺类属于 时间依赖时间依赖型抗生素型抗生素 ，半衰期往往较短，半衰期往往较短 ( (头孢头孢曲松例外曲松例外 ) )，其杀菌效果主要取决，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度的时于血药浓度超过最低抑菌浓度的时间，间，一般用药应将一日剂量等量分一般用药应将一日剂量等量分成成3 3——4 4次给药以维持有效的血药浓次给药以维持有效的血药浓度3.4.33.4.3 未按照时辰药理学给药未按照时辰药理学给药 ：如他汀：如他汀类类药药物物通通过过抑抑制制胆胆固固醇醇合合成成的的限限速速酶酶HMGHMG——CoACoA发挥降脂作用，该酶夜间活性发挥降脂作用，该酶夜间活性高，宜晚上服用效果较好高，宜晚上服用效果较好3.53.5 将专供肌注用的注射剂做静脉滴注将专供肌注用的注射剂做静脉滴注 ：：如某村卫生室将复方氨林巴比妥注射液如某村卫生室将复方氨林巴比妥注射液与氯霉素注射液联合用葡萄糖注射液稀与氯霉素注射液联合用葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，可能产生致死性药害事释后静脉滴注，可能产生致死性药害事件四 重复用药1 1、、同一种药物重复使用同一种药物重复使用：：1.11.1 不同商品名不同商品名 ：菌必治和罗氏芬为头：菌必治和罗氏芬为头孢曲松的不同商品名，除此以外头孢曲孢曲松的不同商品名，除此以外头孢曲松钠还有其他别名如：头孢氨噻三嗪、松钠还有其他别名如：头孢氨噻三嗪、头孢三嗪、菌必治、氨噻三嗪、罗氏芬、头孢三嗪、菌必治、氨噻三嗪、罗氏芬、安塞隆、罗噻嗪等；安塞隆、罗噻嗪等；1.21.2 不同剂型同一种药物合用不同剂型同一种药物合用：如：如硝苯地平控释片与硝苯地平缓释片硝苯地平控释片与硝苯地平缓释片合用；合用；1.31.3 物中的复方成分重复物中的复方成分重复 。

由于医由于医师对药物复方成分不熟悉而造成某师对药物复方成分不熟悉而造成某一成分过量，如速效感冒胶囊一成分过量，如速效感冒胶囊 ( (含对含对乙酰氨基酚乙酰氨基酚) )与对乙酰氨基酚联用与对乙酰氨基酚联用2 2、、同一类药物重复使用同一类药物重复使用 ，如：两个，如：两个抗抗H1H1受体药物依巴斯汀片和氯雷他定受体药物依巴斯汀片和氯雷他定片合用治疗过敏两个片合用治疗过敏两个 H2H2受体阻断剂受体阻断剂如法莫替丁联合西咪替丁使用治疗消如法莫替丁联合西咪替丁使用治疗消化性溃疡等化性溃疡等3 3、、药理作用相同的药物重复使用，药理作用相同的药物重复使用，如如：青霉素钠联合头孢唑林抗感染，：青霉素钠联合头孢唑林抗感染，由于其作用位点相同产生拮抗作用，由于其作用位点相同产生拮抗作用，抗菌效果不如单用抗菌效果不如单用五、辅助药品滥用??辅助药品滥用除增加患者经济负担、辅助药品滥用除增加患者经济负担、浪费医疗资源外，还可能造成不必要浪费医疗资源外，还可能造成不必要的医疗纠纷，增加药害事件国家对的医疗纠纷，增加药害事件国家对辅助药品的管理已出台了相关政策进辅助药品的管理已出台了相关政策进行严格管理。

我们将另作专题进行讲行严格管理我们将另作专题进行讲解学习，此处不累述解学习，此处不累述结束语???促进合理用药是每个医师和药师的共同责任医药沟通是促进合理用药的基础感谢各位老师的聆听，由于准备仓促以及本人学识不够，以上如有错误和不足，恳请各位老师指出并赐教。