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第五章 职业危害因素控制和职业病防治管理与社会保障来源： 作者： 时间：2010/11/02 第一节综述 一、职业危害因素的控制 为了尽可能减少工伤事故和职业中毒事故的发生，必须采取切实可行的控制职业危害因素的措施，以达到劳动卫生工作中第一级预防的目的 职业危害的控制措施是多学科的研究成果，它涉及劳动安全卫生立法、卫生标准制订、安全生产卫生监 第一节综述一、职业危害因素的控制为了尽可能减少工伤事故和职业中毒事故的发生，必须采取切实可行的控制职业危害因素的措施，以达到劳动卫生工作中第一级预防的目的职业危害的控制措施是多学科的研究成果，它涉及劳动安全卫生立法、卫生标准制订、安全生产卫生监察管理、卫生工程和劳动安全卫生教育方面的内容，并应与职业医学中的早期检测、早期诊断、早期治疗，以及高危人群的健康监护等，组成完整的劳动卫生三级预防体系这里，重点要解决下列几个问题一)职业危害因素的控制措施理想的职业危害因素的控制措施，应与建厂的设计和施工同时进行，在设计生产过程时，就应对可能产生职业危害因素的各个环节，依次排列，逐个提出控制方案和具体措施，从而保证劳动过程和作业场所中的危害因素符合劳动卫生标准的要求。

主要措施是卫生技术措施，是控制职业危害因素的重要对策，主要包括：1．生产环境的控制措施主要有：(1)从卫生和安全角度考虑生产过程和设备，正确选择厂址，合理安排车间布局等；(2)消除或控制产生职业危害因素的操作环节，例如用无毒或低毒物质代替高毒物质等；(3)隔离和密闭，例如使用管道化生产、自动加料、机械包装等；(4)合理的通风装置，例如用局部抽风装置排除毒物等；(5)湿式作业，例如水磨石英粉、使用湿式风钻开掘岩洞等；(6)保持车间整洁，加强设备维修；(7)安全贮运，有毒产品贴毒品标签及处理说明2．个人防护措施包括：(1)制订和遵守安全操作规程；(2)正确选择和使用个人防护用品；(3)限制接触时间；(4)个人卫生二)劳动卫生标准控制、减弱职业危害因素的强度，是预防职业损害的重要环节因此，在劳动卫生工作实践中，对各种职业危害因素要规定一个接触限量(pxposure limit)，作为衡量作业卫生状况的尺度、改善劳动条件的奋斗目标及实施工业卫生监督的依据对劳动条件各方面卫生要求所制订的标准即为劳动卫生标准，主要包括：体力劳动负荷限量，生产环境气象条件，工业噪声、振动，高频电磁场与微波，作业带空气中毒物、粉尘的最高容许浓度等卫生标准。

《工业企业设计卫生标准(TJ36—79)》是我国的重要卫生标准，其中规定了车间空气中有害物质的最高容许浓度此外，还有《微波辐射暂行卫生标准》(1979年5月1日实施)、《工业企业噪声卫生标准(试行草案)》(1980年1月1日实施)等三)人群的健康保护水平车间空气中有害物质接触限值，象其他卫生标准一样，其安全性是相对的不同的卫生标准对接触者健康的保护水平不一样这种保护水平集中反映在对有害物质接触限值所规定的概念中在苏联，车间空气中有害物质的接触限值称为最高容许浓度，其定义是：“工人在整个就业期间每天8小时接触工作地点空气中有害物质的浓度不会引起任何疾病，也不出现用现代检查方法可能查出的异常变化”美国ACGIH推荐的有害物质接触限值称为工作场所空气中化学物质的阈限值；在该阈限值表的前言中明确指出：绝大多数工人在每天反复接触该浓度下不至引起损害效应，由于个体敏感性的不同，在该浓度下可引起少数工人不适，或使既往疾病恶化，甚至发生职业病在我国，车间空气中有害物质的最高容许浓度，是指工人在该浓度下长期进行生产劳动，不引起急性或慢性职业性危害的浓度保护水平如何在选用的安全系数上也有所反映从动物实验得到产生有害作用的最小作用量，称为阈作用量。

把阈作用量外推到人时，需要缩小一定的倍数来得出人的容许接触量，此缩小的倍数称为安全系数在制订车间毒物接触限值时，一般采用2～20倍的安全系数，但对致癌物尚无统一意见制订毒物接触限值时还有一个高危人群问题所谓高危人群是指某一人群在接触有毒物质或致癌物质时，由于一种或几种个体因素(如发育、遗传因素、营养状况、疾病、生活习惯等)的作用，使其对毒作用的反应按一般人群出现得早且较严重，这样的敏感人群称为高危人群例如，葡萄糖一6一磷酸脱氢酶缺乏的人，在接触氧化剂时，会使体内还原型谷胱甘肽难于维护正常水平，从而使红细胞膜的脆性增加，易引起溶血制订车间空气中毒物接触限值时，以高危人群反应作为制订依据，显然是不合理的；对这种人的保护可通过体检予以调离此特殊作业四)车间空气中有害物质接触限值的制订原则制订车间空气中有害物质接触限值的原则，“是在保障健康的前提下，做到经济合理，技术可行”，即安全性与可行性相结合，从我国实际情况出发，做到保障工人身体健康，促进生产发展经济合理、技术可行都属于标准的可行性问题技术上可行性(tech—no|ogical feasibility)是指现有的技术发展水平能达到的；经济上可行性(econimic feasibility)意味着执行该标准的工业企业在经济上能予担负。

为贯彻执行卫生标准，迫使个别经济效益低、卫生条件太差的企业关、停、并、转是可以的，但如造成成批企业不胜负担，则不可取五)劳动卫生标准的应用制订、颁布、实施劳动卫生标准，是标准化工作的重要组成部分《中华人民共和国标准化管理条例》规定，“标准一经批准发布，就是技术法规，各级生产、建设、科研的设计管理部门和企业、事业单位，都必须严格贯彻执行，任何单位不得擅自更改或降低标准对因违反标准造成不良后果以至重大事故者，要根据情节轻重，分别予以批评、处分、经济制裁，直至追究法律责任”二、职业病诊断管理与治疗(一)职业病诊断管理规定关于职业病诊断管理，《职业病防治法》主要从以下三个方面作了规定：1．职业病诊断属于医疗活动，具有较强的技术性，对承担职业病诊断的机构应有特殊要求据此，规定：职业病诊断应当由医疗卫生机构承担从事职业病诊断的医疗卫生机构由省级以上人民政府卫生行政部门批准，并在其《医疗机构执行许可证》上注明获准开展的职业病诊断项目2．为了保护劳动者的权益，方便劳动者进行职业病诊断，需要对劳动者赋予职业病诊断选择权据此，规定：劳动者可以在用人单位所在地或者本人居住的医疗卫生机构进行职业病诊断3．职业病诊断比较复杂，其结果往往关系到劳动享受的待遇，需要严格规范诊断管理行为。

据此，规定：承担职业病诊断的医疗卫生机构在进行职业病诊断时，应当组织三名以上取得职业病诊断资格的执业医师集体诊断；职业病诊断证明书，应当由诊断医师共同签署，并经承担职业病诊断的医疗卫生机构审核盖章为了保证职业病的诊断准确、管理规范，上述规定主要突出的是职业病诊断机构和诊断权问题也就是说，职业病所涉及的方面较多，特别是涉及国家、集体及个人利益，因此必须由指定的各级职业病诊断机构行使诊断权诊断机构可分为国家、省、市三级，分别建立职业病诊断鉴定委员会或诊断组某些大的工矿企业医疗单位或城市医疗单位，经上级医疗行政部门批准，也可执行诊断权对诊断有疑义的可向上级诊断鉴定委员会提出申请，进行重新诊断对急性职业病患者，可以到附近医疗单位诊治，医疗终结疑有后遗症者，可转至职防机构慢性中毒者，应持职业证明到本地区职防机构就诊二)职业病诊断要点怎样才能准确诊断职业病，其诊断要点有哪些呢?职业病的正确诊断直接关系疾病的治疗效果，也与患者本人保险福利待遇密切相关，因此是一项科学性与政策性极强的工作但是职业病确诊的确存在一定的实际困难，特别是某些慢性中毒的诊断故诊断职业病时应着眼于弄清所接触毒物的种类和导致中毒的条件，细致分析临床资料，排除非职业性疾病的可能性。

其诊断要点主要有：1．详细了解职业史具有有害工种的作业史是诊断职业病的前提，因此必须详细了解患者的工作状况，接触毒物或有害作业种类毒物和物理有害因素使用和接受剂量、操作方式、工作年限，个人和作业环境中劳动防护状况及接触情况，个体和群体发病状况等，从而判断该患者在生产劳动中是否接触毒物及其程度状况2．深入调查劳动条件卫生情况深人生产现场弄清患者所在岗位的生产工艺过程，可能接触的职业危害因素、劳动环境中毒物、粉尘浓度、个体防护与个人卫生情况等从而判断患者在该作业环境中工作是否有中毒的可能性，此为诊断的基本依据3．准确把握疾病的历史、症状与体征疾病的发生与参加有害作业的时间吻合(参加工作前无本病)；临床表现符合接触有害因素的靶器官损害征象；疾病的临床过程(发生、发展、缓解等)符合剂量效应关系，即其临床症状的出现与接触有害因素有密切关系，患者往往主诉每接触后出现症状，密切接触后，症状加重，而脱离接触一定时间后，症状缓解或消失，再接触再出现4．必须经过实验室检查实验室检查是临床诊断的客观依据，也往往是确定职业病病因和靶器官损害最关键的依据检查范围有三方面：(1)反映毒物吸收的指标(如血铅、尿酚、发汞等)；(2)反映毒作用的指标(如铅对卟啉代谢的影响，导致δ-氨基-γ一酮戊酸及其脱水酶等指标的改变)；(3)反映毒物所致病损的指标。

毒物进入体内的量大，时间长可产生组织脏器的损害检查某些指标如血、尿常规，肝、肾功能以及某些酶活力的改变，可以反映毒物对人体组织器官是否产生了损害及损害的程度所测定的各项指标常是互相联系的，须结合起来判断5．注意与非职业病的鉴别诊断职业病的临床表现与一般内科疾患并无特殊性，因此在职业病的诊断前，必须首先除外临床上相似的非职业性疾患的可能，然后再做诊断如有昏迷时，需与脑血管意外、糖尿病、尿毒症、肝昏迷、脑炎等鉴别；中毒性精神障碍与一般精神病鉴别；化学性肺炎，肺水肿与感染性肺炎或心原性肺水肿鉴别等三)职业中毒的治疗原则急性职业中毒的抢救和职业病的早期治疗是相当重要的，应紧紧抓住下列治疗原则：1．急性职业中毒的现场处理与急救现场处理与急救是急性中毒处理的第一步，也可能是抢救生命最关键的一步主要内容包括：(1)现场抢救，立即使患者停止接触毒物，尽快将患者移离至空气流通处，保持呼吸畅通患者的衣服、皮肤已被污染时(如有机磷农药中毒)，须将衣服脱下，用温水或肥皂水洗净皮肤如出现休克、呼吸表浅或停止、心博停止等，立即进行紧急抢救，具体措施与内科急救原则相同2)防止毒物继续吸收患者到达医院后，应重点详细检查，如在现场清洗不够彻底，应重复冲洗，气体或蒸气吸人中毒时，可给予吸氧，以纠正缺氧，加速毒物经呼吸道排出。

如系经口中毒，须尽早引吐、洗胃及导泻3)加速排出或中和已进入机体的毒物许多化学物中毒可利用透析疗法，使毒物通过透析膜而排出体外对严重中毒性溶血患者可考虑换血疗法，但宜慎重吸人氯气中毒时，可用2～4％碳酸氢钠溶液雾化吸人，以中和形成的盐酸，减轻对肺组织的毒作用’(4)消除进人体内毒物的作用尽快使用络合剂或其他特效解毒疗法金属中毒可用二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠或二巯基丁二酸钠等络合剂，有解毒和促排作用中毒性高铁血红蛋白血症可用美蓝或维生素C治疗，使高铁血红蛋白还原急性氰化物中毒时给予亚硝酸钠使形成一定量的高铁血红蛋白，以与氰化物结合而解毒以后迅速给予硫代硫酸钠，使氰化物成硫氰酸盐排出体外急性有机磷农药中毒使用氯磷定等药物或阿托品严重一氧化碳中毒时主要给予吸氧疗法，特别是高压氧仓是很有效的抢救措施2．慢性职业中毒的治疗早期慢性中毒常是功能性、可逆性的病变，而晚期则形成较严重的器质性病变故应立足于早期诊断、早期治疗、以防病情发展早期诊断有困难时，也应根据具体情况，给予必要的治疗或处理对大多数患者来说，有必要暂时脱离毒物接触适当的营养与休息对于慢性中毒患者健康的恢复可能起到良好的作用职业中毒的特效解毒剂，通常指两类药。