180例不短缩骨末节断指再植的方法及疗效分析.doc

1180 例不短缩骨末节断指再植的方法及疗效分析作者：银春景，王荣春，陈泽群，陈拓，石思雄【摘要 】 　　目的 探讨不短缩骨, 不移植血管末节断指再植的方法及疗效方法 不短缩指骨及保留关节进行末节断指再植，血管分离、延长后，缝合血管周围筋膜组织，使血管端减张后进行吻合再植，随访成活率及指体功能结果 180 例 210 指末节断指再植，成活 204 指，成活率 97.1%,术后随访 3～ 12 个月，手指外形及功能良好结论 不短缩骨、不移植血管，采用血管周分离延长，松解血管后，血管周筋膜组织缝合，使血管端减张后进行末节断指再植,方法可靠，手指外形及功能良好 【关键词】 末节断指再植 不短缩骨Ramano 将末节手指分为三个区域：Ⅰ区为指静脉弓以远的部位；Ⅱ区为远侧（拇指为指间关节）指间关节至指动脉弓处；Ⅲ区为中节（拇指为指间关节）指骨远 1/3 至远侧指间关节处［1］ 故末节断指是指中节（拇指为指间关节）指骨远 1/3 以远的断指2004 年 1 月～2008 年 1 月，我院收治末节断指 180 例 210 指，均不短缩骨、不移植血管，采用血管分离延长后，缝合血管周筋膜组织，使血管端减张后进行吻合血管方法进行再植，结果成活 2042指，术后 3～12 个月随访，手外形及功能良好，现报告如下。

资料与方法 1.一般资料 本组 180 例 210 指，其中男 170 例，女 10 例，年龄14～45 岁，平均年龄 29 岁致伤原因：锐利机器切割伤 80 例，钝性机器冲压断伤 90 例，刀器自砍伤 10 例指别：拇指 40 指，示指 50 指，中指 60 指，环指 50 指，小指 10 指按 Ramano 手指末节离断平面分：Ⅰ区 40 指，Ⅱ区 80 指，Ⅲ区 90 指2.手术方法（1）清创指根麻醉，指根止血带控制下手术断指用安多福液浸泡 3分钟，用 ф＝0.8 mm 克氏针顺骨髓腔穿出指端，针尖平齐骨折断端，Ⅲ区断指克氏针行经关节在 10 倍显微镜下彻底清除挫灭失活及污染的组织，骨端污染物用刮匙刮除污染物，探查并用 10 0尼龙线标记血管及神经；近端断面用安多福纱布反复擦洗断面，使断面血块清除，有污染物彻底清除，松止血带，见断面有活动性喷血出现，再继续指根止血带控制止血；有关节骨折者，碎骨片彻底3清创，清除污染物，骨碎片解剖复位，用 3 0 肌腱线缝合碎骨块，或骨块穿孔后，再用 3 0 肌腱线缝合固定碎骨片2）再植①屈肌腱修复对于Ⅱ、Ⅲ区断指，先探及屈、伸肌腱，并用 3 0 肌腱线津下法吻合屈肌腱，修补腱床。

②骨骼固定使骨断端对齐，尽可能解剖复位（关节解剖对位） ，Ⅱ、Ⅲ区断指用 3 0肌腱线缝合骨膜或关节囊，使骨或关节能尽可能解剖对位，3 0 肌腱线“8”字缝合法修复伸肌终腱；远断端克氏针逆行进针，固定骨折端，行骨髓腔固定；对于Ⅰ区断指无肌腱修复，骨折对位后，直接骨折端克氏针髓腔固定，针未穿过关节，指背甲缘皮肤 3 0 线各缝合一针，甲床用 5 0 尼龙线缝合③血管吻合吻合血管时先行两断端血管周各分离，延长血管端，使血管牵拉时有足够的伸缩长度，在显微镜下对血管端少许修剪，对挫伤严重的部分剪除，肝素钠血管腔冲洗，松止血带见有血管喷血存在时，再用止血带控制止血，用 10 0 无创尼龙线缝合血管周筋膜，使血管端尽可能的靠拢Ⅲ区断指用 12 0 尼龙线血管外翻缝合 3 针，Ⅱ、Ⅲ区断指用11 0 尼龙线血管外翻缝合 4 针Ⅲ区断指指背静脉 11 0 尼龙线缝合 4 针，可行减张吻合静脉，亦可单纯静脉吻合④神经修复吻合前再次清创，均匀无张力的对合，无外翻，行束膜或外膜缝合，每条神经缝 2～3 针⑤缝合皮肤用 3 0 线缝合皮肤，使皮缘整4齐对合3.术后处理 术后予抗感染、抗凝、抗痉挛药物治疗，保持无菌环境，室内保温，再植手休息位石膏托固定，Ⅱ、Ⅲ区术后指端放血 5～10天，对于组织严重挫伤有淤血斑者，可行全身肝素化治疗：0.9% NS 500 ml 加肝素钠 12500 U 持续静滴，6～8 滴／min, 维持使用7 天停用，术后一个月拔克氏针，并加强功能锻炼。

结 果 再植 210 指成活 204 指，失败 6 指，成活率 97.1%，单指再植平均 30 min～1 h，成活的 204 指均经 3～12 个月随访，外形美观，感觉恢复Ⅰ区再植术后，末节指屈、伸活动正常，Ⅱ、Ⅲ区术后关节屈、伸活动均存在，功能良好讨 论 断指再植术中，常规对骨、关节处的处理是根据断指皮肤、血管等的条件，将断端骨短缩 0.5～1.0 cm，经关节面的断指同时作关节融合术［2］ ，但术后常导致再植指短缩和部分关节功能丧失5对于末节断指再植，短缩骨后，影响手的外观、功能，不短缩骨进行再植，多数是行血管移植法来达到手术目的［3］ ，此方法手术时间长，手术过程繁杂，因此我们对末节不短缩骨再植进行改良：①不行骨短缩，但要求骨或关节尽可能达到解剖对位，方法是先行肌腱缝合，再行骨对位，缝合骨膜或关节囊，再缝合伸肌终腱（Ⅲ区） ，再行骨固定，并且均采用克氏针骨髓腔固定，这样可达骨端无错位，减少因骨端错位后，血管端距变远，增大血管端的张力；②对血管周进行延长分离，使血管端经分离后，有足够的牵拉伸缩长度，并用 10 0 尼龙线行血管周筋膜缝合，使血管端尽可能靠拢，减少血管端吻合时存在张力，有时吻合血管后，再行血管周边筋膜组织再牵拉缝合一针，这样术后血管吻合端相对稳固，无血管端牵拉，移动等刺激血管痉挛、收缩的因素，从而达到吻合血管端血流的通畅性。

我们认为，对末节切割离断者，断端污染不严重，显微镜下稍清创、剪除污染部分即可；对末节挫伤离断者，污染物显微镜下剪除，一般不超过 1 mm，血管清创时，剪除少许挫伤严重的血管端血管缝合时，Ⅰ区用 12 0 尼龙线缝合 3 针，Ⅱ、Ⅲ区血管用11 0 或 12 0 尼龙线缝合 4 针即可；神经用 10 0 尼龙线缝合2～3 针，尽可能多吻合神经，因为是单纯感觉神经，对吻合后均有不同程度的修复Ⅲ区尽可能吻合指背静脉，Ⅰ区仅吻合一条指腹侧静脉由于手术骨折处理均用一枚克氏针骨髓腔内固定，故手术6骨折处理简单，手术时间短，单指再植平均 30 min～1 h，末节断指血管细小，手术操作技术要求高，尽可能一针缝合成功或不重复缝合血管术后常规“三抗”治疗 ，对挫伤淤血严重的断指，术后要求加强全身肝素化治疗，指端小切口放血，控制适量渗血、保温，术后 2 周拆线，1 月拔克氏针，并加强手指功能练习，促进功能恢复参考文献】［1］顾玉东，王澍寰，侍 德. 手外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002，615.［2］吴阶平. 手外科［ M］.北京：人民卫生出版社，2002，2007.［3］滕晓峰.340 例不短缩指骨断指再植的分析［J］.实用骨科杂志，2006，12 （ 3）：276.。