中国慢性胃炎共识意见课件.ppt

中国慢性胃炎共识意见-2006,全国第二届慢性胃炎共识会议 2006年9月14～16日 上海,总论,自2000年在江西召开全国慢性胃炎研讨会以来，2002年国际性学术团体萎缩联谊会提出了慢性胃炎的萎缩诊断标准，近几年在幽门螺杆菌(H.pylori)感染与萎缩性胃炎演变成胃癌的关系、根除H.pylori能否预防胃癌、环境因素对萎缩性胃炎发生、发展的影响以及生物活性食物成分(bioactive food components)对胃癌的化学预防作用等方面均有不少进展为此，由消化病学分会主办、上海市医学会消化病学分会和上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市消化疾病研究所承办的全国第二届慢性胃炎共识会议于2006年9月14～16日在上海召开，56名来自全国各地的消化病学专家以及分别来自美国和芬兰的国际著名学者Pelayo Correa教授和Pentti Sipponen教授对共识意见草案进行了反复讨论和修改，并以无记名投票形式通过了《中国慢性胃炎共识意见》(表决选择：①完全同意；② 同意，但有一定保留；③同意，但有较大保留；④ 不同意，但有保留；⑤ 完全不同意如果>2/3的人数选择①或>85％的人数选择①+②，则作为条款通过),一、病理组织学,1．萎缩的定义：胃黏膜萎缩是指胃固有腺体减少。

组织学上有两种类型：① 化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代；② 非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代或炎性细胞浸润引起固有腺体数量减少国际上有关“胃黏膜萎缩”的定义曾有争论，2002年刚达成共识我国早年即采用此定义，并在全国第一届慢性胃炎共识会议上作了说明肠化或假幽门腺化生不是胃固有腺体，因此尽管胃腺体数量未减少，但也属萎缩胃黏膜炎症显著时，黏膜层炎性细胞密集浸润，腺体减少为此国际上提议将此种情况称为“未确定萎缩”(indefinite for atrophy)但本共识意见未予采纳，因为炎性细胞密集并不影响对萎缩的判断，固有腺体减少即可判断萎缩炎症消退后可完全修复(无萎缩)或不完全修复(肠化或纤维化)一、病理组织学,2．慢性胃炎有5种组织学变化应分级即H pylori感染、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化分成无、轻度、中度和重度四级诊断标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准和直观模拟评分法(visual analogue scale，见图1) 直观模拟评分法是新悉尼系统(the updated Sydney System，1996)为提高慢性胃炎国际交流一致率而提出的。

我国慢性胃炎的病理诊断标准较具体，易操作，与新悉尼系统基本类似但我国标准仅有文字叙述，可因理解不同而造成诊断上的差异若能与新悉尼系统评分图结合，则可提高与国际诊断标准的一致性一、病理组织学,3．病理检查应报告每一块活检标本的组织学变化此报告方式可向临床医师反馈更详细的信息，有利于减少活检随机误差所造成的结论偏倚，方便临床医师作治疗前后的比较一、病理组织学,4．慢性胃炎病理活检示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度临床医师可根据病理检查结果并结合内镜所见，最后作出萎缩范围和程度的判断早期或多灶性萎缩性胃炎的胃黏膜萎缩呈灶状分布即使活检块数少，只要病理活检示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎需注意的是取材于糜烂或溃疡边缘的黏膜常存在腺体破坏，由此导致的腺体数量减少不能视为萎缩性胃炎此外，活检组织太浅、组织包埋方向不当等因素均可影响萎缩的判断一、病理组织学,5．AB-PAS和HID-AB黏液染色能区分肠化亚型，但肠化亚型对预测胃癌发生危险性的价值仍有争议小肠型和完全型肠化亚型无明显癌前病变意义，大肠型肠化的胃癌发生危险性增高，从而引起临床的重视但新悉尼系统提醒肠化亚型预测胃癌发生危险性的价值有争议，只限于研究。

近年研究显示肠化亚型预测胃癌发生危险性的价值有限，而更强调重视肠化范围，范围越广，发生胃癌的危险性越高十多年来罕见从大肠型肠化发展成癌的报道此外，病理检查的实际情况显示肠化以混合型多见，大肠型肠化的检出率与活检块数有密切关系，即活检块数越多，大肠型肠化的检出率越高一、病理组织学,6.异型增生(上皮内瘤变)是重要的胃癌癌前病变，可分为轻度和重度(或低级别和高级别)两级异型增生(dysplasia)和上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)是同义词，后者是WHO国际癌症研究署推荐使用的术语目前国际上对此术语的应用与国内对术语的采用和译法意见不统一，病理学专家组注意到此点，特提出了上述倾向性意见观察者每次评价一个特征，将病理切片的组织学像与标准图对照，找出最匹配的图像后进行分级同一块活检标本上强度明显不同时，观察整个切片平均打分二、内镜部分,7.慢性胃炎的内镜诊断是指内镜下肉眼所见的黏膜变化，需与病理检查结果结合作出判断随着内镜器械的发展，内镜观察更为清晰，极大地提高了慢性胃炎的内镜诊断率但萎缩性胃炎的诊断仍主要依靠病理检查，即有胃固有腺体减少才能确诊内镜下肉眼观察与病理检查诊断萎缩的符合率为38%～78%。

二、内镜部分,8.内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎和萎缩性胃炎两大基本类型，同时存在平坦糜烂、隆起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象，则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等由于多数慢性胃炎的基础病变是炎症、渗出或萎缩，因此，将慢性胃炎分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎是合理的，有利于与病理诊断的统一其他病理征象较突出时，可诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、伴胆汁反流等二、内镜部分,9.非萎缩性胃炎内镜下可见红斑（点状、片状和条状）、黏膜粗糙不平、出血点(斑)、黏膜水肿、渗出等基本表现二、内镜部分,10.萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露；黏膜呈颗粒或结节状等墓本表现内镜下萎缩性胃炎有两种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显露；萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒或结节状二、内镜部分,11.特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理特殊类型胃炎的分类与病因和病理有关，包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病等,二、内镜部分,12.根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主。

二、内镜部分,13.根据内镜所见难以作慢性胃炎严重程度的分级根据内镜所见难以作慢性胃炎各种病变的轻、中、重度分级，主要是由于现有内镜分类存在人为主观因素或过于繁琐等缺点、合理而实用的分级有待进一步研究二、内镜部分,14．色素内镜、放大内镜对内镜下胃炎分类有一定帮助色素内镜结合放大内镜可使胃黏膜的观察更为精细，能清楚看到胃小区和胃小凹的结构，对胃炎的诊断和鉴别诊断具有一定参考价值据报道，慢性胃炎普通内镜检查与组织学诊断的符合率为38％，放大内镜则为82.4％二、内镜部分,15．根据病变情况和需要，建议取2～5块活检组织内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜检查结果和简要病史等资料一般胃角部萎缩和肠化较严重，亦是异型增生的好发部位活检除取胃窦黏膜外，还可取胃角和胃体下部小弯处，有助于估计萎缩和H pylori感染范围三、H pylori感染与慢性胃炎,16．H pylori感染是慢性活动性胃炎的主要病因澳大利亚学者Barry Marshall和Robin Warren因1983年成功培养出H pylori并发现其与消化性溃疡和慢性活动性胃炎的发病相关而获得2005年度诺贝尔生理学或医学奖H pylori感染与慢性活动性胃炎的关系符合Koch提出的确定病原体为疾病病因的4项基本要求(Koch’S postulates)。

研究表明80％～95％的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有H pylori感染，5％～20％的H pylorii阴性率反映了慢性胃炎病因的多样性；H pylori相关性胃炎者H pylori的胃内分布与炎症一致；根除H pylori可使胃黏膜炎症消退，一般中性粒细胞消退较快，淋巴细胞、浆细胞消退需较长时间志愿者和动物模型已证实H pylori感染可引起胃炎三、H pylori感染与慢性胃炎,17．H pylori感染会引起胃黏膜活动性炎症；长期感染后，部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化宿主、环境和H pylori因素的协同作用决定H pylori感染后相关性胃炎的类型和发展H pylori感染与胃黏膜活动性炎症密切相关，胃黏膜活动性炎症的存在高度提示H pylori感染长期H pylori感染所致的炎症免疫反应可使部分患者发生胃黏膜萎缩和肠化H pylori相关性慢性胃炎有两种突出的类型：全胃炎胃窦为主和全胃炎胃体为主前者胃酸分泌增加，十二指肠溃疡发生的危险性增加；后者胃酸分泌常减少，胃溃疡和胃癌发生的危险性增加宿主(如白细胞介素－1B等细胞因子基因多态性)、环境和H pylori因素(毒力基因)的协同作用决定了H pylori感染相关性胃炎的类型以及萎缩和肠化的发生和发展。

三、H pylori感染与慢性胃炎,18．根除H pylori可使部分患者的消化不良症状得到长期改善多数H pylori相关性胃炎患者无任何症状，有消化不良症状者就其症状而言可归属于功能性消化不良的范畴因此，根除H pylori是否可消除慢性胃炎的消化不良症状可基于功能性消化不良的研究结果荟萃分析表明，根除H pylori可使部分功能性消化不良患者的症状得到长期改善，是消除或改善消化不良症状治疗方案中经济有效的策略研究表明治疗前胃黏膜炎症和活动性程度高者根除H pylori后症状改善更显著三、H pylori感染与慢性胃炎,19．根除H pylori可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展但是否能逆转尚有待更多研究证实大量研究证实根除H pylori可使胃黏膜活动性炎症消失，慢性炎症程度减轻，但对胃黏膜萎缩和肠化的影响尚不完全清楚 某些因素可影响结果的判断，如活检部位的差异；H pylori感染时，胃黏膜大量炎性细胞浸润，形如萎缩； 根除H pylori后胃黏膜炎症消退，黏膜萎缩有望恢复，但逆转可能需很长时间；萎缩发展过程中可能存在不可逆转点(the point of no return)，如超过该点就难以逆转。

多数研究 表明根除H pylori可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展，但萎缩、肠化是否能逆转尚待更多研究证实三、H pylori感染与慢性胃炎,20．多数慢性胃炎患者无任何症状有症状者主要为非特异性消化不良：有无消化不良症状及其严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织学分级无明显相关性流行病学研究表明多数慢性胃炎患者无任何症状功能性消化不良患者可伴或不伴有慢性胃炎，根除H pylori后慢性胃炎的组织学显著改善，但多数组织学改善者的消化不良症状并不能消除，提示慢性胃炎与消化不良症状并非密切相关内镜检查和胃黏膜组织学检查结果与慢性胃炎患者症状的相关分析表明，慢性胃炎患者的症状缺乏特异性，且有无症状及其严重程度与内镜所见和组织学分级无明显相关性三、H pylori感染与慢性胃炎,21．慢性胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查尤其是后者的诊断价值更大鉴于多数慢性胃炎患者无任何症状，即使有症状也缺乏特异性，且缺乏特异性体征，因此根据症状和体征难以确诊慢性胃炎其确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大,三、H pylori感染与慢性胃炎,22．慢性胃炎的诊断应力求明确病因。

应常规检测H pylori萎缩性胃体炎患者建议检测血清胃泌素、维生素B12和相关自身抗体(抗壁细胞抗体和抗内因子抗体)等血清胃泌素G17以及胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ可能有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位H pylori感染是慢性胃炎的主要病因，应作为病因诊断的常规检测萎缩性胃体炎可由H pylori感染或自身免疫所致疑似自身免疫所致的萎缩性胃体炎应检测血清胃泌素、维生素B12水平和相关自身抗体(抗壁细胞抗体和抗内因子抗体)等在慢性胃炎中，胃体萎缩者血清胃泌素G17水平显著升高，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I/Ⅱ比值降低；胃窦萎缩者血清胃泌素G17水平降低，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I/Ⅱ比值正常；全胃萎缩者则两者均降低检测血清胃泌素G17以及胃蛋白酶原I和Ⅱ有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。