外二教学查房PPT课件.ppt

LOGO 胆管结石、胆管炎胆管结石、胆管炎 LOGO简要病史：简要病史： 患者，男性，患者，男性，8383岁，因岁，因““反复右上腹部疼痛反复右上腹部疼痛半月，再发一天半月，再发一天””来院，来院，B B超示：肝内胆管及胆超示：肝内胆管及胆总管扩张，门诊拟总管扩张，门诊拟““胆道感染，占位？胆道感染，占位？””收住收住入院患者既往有双侧疝手术史十余年，入院患者既往有双侧疝手术史十余年，有高有高血压病史，胆囊结石胆囊炎病史血压病史，胆囊结石胆囊炎病史LOGO查体：查体：v 脉搏 123次/分，呼吸 20次/分，血压 116/67mmHg，体温 38.2℃，体重 50 kg，急性面容，皮肤巩膜无黄染，腹肌软，右上腹固定压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音3次/分LOGO辅助检查：辅助检查：•实验实验室室检查检查：：白细胞计数（白细胞计数（WBCWBC）：）：18.85X10^9/L,18.85X10^9/L,中性粒细胞百分比（中性粒细胞百分比（N N）：）：88.0%88.0%，血小板计数（，血小板计数（PLT)PLT)：：310X10^9/L310X10^9/L，总胆红素：，总胆红素：23.28umol/L23.28umol/L，直接胆红，直接胆红素：素：12.30umol/L12.30umol/L，超敏，超敏C-C-反应蛋白：反应蛋白：83.1mg,83.1mg,钾钾 3.10mmol/L 3.10mmol/L，丙氨酸氨，丙氨酸氨基转移酶（基转移酶（ALTALT）：）：126.3U/L,126.3U/L,谷氨酸氨基转移酶（谷氨酸氨基转移酶（AST AST ）：）：266.3U/L266.3U/L，碱，碱性磷酸酶（性磷酸酶（ALPALP）：）：692.3U/L692.3U/L，谷氨酰转肽酶（，谷氨酰转肽酶（GGTGGT）：）：1261.1U/L1261.1U/L，酶免，酶免糖类抗原糖类抗原199199（（CA199CA199）：）：653.4U/ML653.4U/ML，脑钠肽：，脑钠肽：279pg/ml279pg/ml。

LOGO术后：术后： 患者在连硬+全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，术后诊断为：胆总管结石、急性胆囊炎、胆囊结石，于2013-10-18 12:50术毕返回病房，患者神志清，精神软，予5L/min面罩吸氧下呼吸平稳，协助取平卧位，腹软，切口敷料干燥，胆囊窝引流管引出血性液体约50ml，在位，畅；T管引流出金黄色液约75ml，导尿管在位畅，色清；PCIA在位，通畅；右颈部深静脉导管在位，畅；胃肠减压管，在位，畅LOGO护理诊断：护理诊断：1.1.疼痛疼痛：：与手与手术术切口疼痛有关切口疼痛有关2.2.有有营营养失养失调调的可能：低于机体需要量的可能：低于机体需要量3.3.体温过高：与胆道感染有关体温过高：与胆道感染有关4.4.有引流失效的危有引流失效的危险险：与各种管道有关：与各种管道有关5.5.知知识识的缺乏：缺乏疾病的相关知的缺乏：缺乏疾病的相关知识识6.6.焦焦虑虑：与担心疾病的：与担心疾病的预预后有关后有关7.7.潜在并潜在并发发症：感染，出血，胆漏，深静脉症：感染，出血，胆漏，深静脉血栓的形成血栓的形成LOGO护理措施：护理措施：1.1.提供安静的环境，减少外界刺激。

了解患者的心里状况，给提供安静的环境，减少外界刺激了解患者的心里状况，给予患者心理干预解释疼痛产生的原因取得患者理解予患者心理干预解释疼痛产生的原因取得患者理解2.2.嘱患者多食营养搭配嘱患者多食营养搭配3.3.合理应用抗生素，预防和控制感染，观察切口有无疼痛、红合理应用抗生素，预防和控制感染，观察切口有无疼痛、红肿，有无脓性分泌物，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，预防肺部肿，有无脓性分泌物，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，预防肺部感染，更换引流管注意严格无菌操作感染，更换引流管注意严格无菌操作4.4.嘱患者移动体位时注意嘱患者移动体位时注意T T管、胆囊窝引流管、导尿管防压，管、胆囊窝引流管、导尿管防压，保持导管通畅，无扭曲，无堵塞，防止导管脱落，予腹带包扎保持导管通畅，无扭曲，无堵塞，防止导管脱落，予腹带包扎保护切口保护切口5.5.根据病情给与详细的解释，告知患者手术注意事项，耐心解根据病情给与详细的解释，告知患者手术注意事项，耐心解释患者的提问释患者的提问6.6.术前做好访视工作，与患者多交流沟通，减轻患者心理焦虑术前做好访视工作，与患者多交流沟通，减轻患者心理焦虑7.7.加强病情观察：神志、生命体征、尿量、腹膜体征及引流液加强病情观察：神志、生命体征、尿量、腹膜体征及引流液的颜色、性质和量。

加强腹部切口及各种引流管的护理，及时的颜色、性质和量加强腹部切口及各种引流管的护理，及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等，加强营养支持，查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等，加强营养支持，及时倾听患者主诉及时倾听患者主诉LOGO讨论：讨论：1.1.胆囊炎、胆道结石的主要临床表现：胆囊炎、胆道结石的主要临床表现： 右上腹的胆右上腹的胆绞绞痛痛，，常放射至右肩胛常放射至右肩胛处处或肩部，或肩部，时时合并有呕吐合并有呕吐胆胆绞绞痛痛可以可以呈呈间间歇歇发发作如果胆石胆石嵌嵌顿顿在在胆囊管胆囊管则则会会导导致胆囊的膨致胆囊的膨胀胀；如果胆石位于胆；如果胆石位于胆总总管开口或胆管开口或胆总总管开口管开口壶壶腹区，腹区，则则会引致梗阻性会引致梗阻性黄疸肝内胆管黄疸肝内胆管结结石石临临床症床症状状较轻较轻，以反复腹痛，，以反复腹痛，发发冷冷发热为发热为主，偶有主，偶有黄疸黄疸出出现现急性胆囊炎的症状，急性胆囊炎的症状，主要有右上腹疼、主要有右上腹疼、恶恶心、呕吐和心、呕吐和发热发热等急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一等急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆开始疼痛与胆绞绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续续的的时间时间往往往往较较长长，作呼吸和改，作呼吸和改变变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢欢向右向右侧侧静卧，以静卧，以减减轻轻腹疼。

有些病人会腹疼有些病人会℃℃℃℃之之间间，高，高热热和寒和寒战战并不多并不多见见少数病人少数病人还还有眼白有眼白和皮肤和皮肤轻轻度度发发黄当医生黄当医生检查检查病人的腹部病人的腹部时时，可以，可以发现发现右上腹部有右上腹部有压压痛，并痛，并有腹肌有腹肌紧张紧张，大，大约约在的病人中在的病人中还还能摸到能摸到肿肿大的胆囊大的胆囊 LOGO2.2.墨菲氏征阳性如何体检：墨菲氏征阳性如何体检：医师用左手掌平放于患者右胸下部，以拇医师用左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气在吸气过程指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气在吸气过程中发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的拇指，可引起疼痛，此为胆囊中发炎的胆囊下移时，碰到用力按压的拇指，可引起疼痛，此为胆囊触痛且因剧烈疼痛而吸气终止，称为墨菲征阳性且因剧烈疼痛而吸气终止，称为墨菲征阳性 3.3.夏柯三联征、雷诺五联征的表现：夏柯三联征、雷诺五联征的表现：夏柯三联征：寒战高热、黄疸、夏柯三联征：寒战高热、黄疸、腹痛，雷诺五联征：寒战高热、黄疸、腹痛、休克腹痛，雷诺五联征：寒战高热、黄疸、腹痛、休克|、、神神经经中枢系中枢系统统受受抑制表抑制表现现2).2).术后携带术后携带T管患者护理定时观察生命体征的变化，注意有管患者护理定时观察生命体征的变化，注意有无血压下降、体无血压下降、体温温升高及尿量减少等全身中毒症状，及时补充液体保升高及尿量减少等全身中毒症状，及时补充液体保持出入平衡。

持出入平衡 LOGOText 4.4.T T管引流的目的及护理要点管引流的目的及护理要点：： 1).引流胆汁和减引流胆汁和减压压，防止因胆汁排出受阻，防止因胆汁排出受阻导导 致致胆胆总总管内管内压压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎 2).引流残余引流残余结结石，使胆道内残余石，使胆道内残余结结石，尤其是泥石，尤其是泥沙沙样结样结石通石通过过T管排出体外管排出体外 3).支撑胆道，防止胆支撑胆道，防止胆总总管切口瘢痕狭窄，管腔管切口瘢痕狭窄，管腔变变小，粘小，粘连连狭窄等狭窄等4).经经T管溶石或造影等管溶石或造影等T管管护护理要点：理要点： 1.患者患者术术前前护护理理给给予低脂高蛋白予低脂高蛋白饮饮食若急性食若急性发发作作应监测应监测生命体征，尿量及腹痛情况，注意皮肤及巩膜有无黄染，生命体征，尿量及腹痛情况，注意皮肤及巩膜有无黄染，粪粪便便颜颜色有无色有无变变化，以确保胆道有无梗阻。

化，以确保胆道有无梗阻 2.T管管应应柔柔软软无刺激并有充分引流和吸引的作用无刺激并有充分引流和吸引的作用引流管引流管给给以妥善固定，防扭曲打折、防脱，保持引流管通以妥善固定，防扭曲打折、防脱，保持引流管通畅畅，，预预防感染，必要防感染，必要时时以以挤压挤压防止阻塞，防止阻塞，术术后后5—7天内，禁止加天内，禁止加压压冲洗冲洗引流管 LOGO3.保持保持T型管无菌型管无菌,每日更每日更换换，，预预防引流液刺激防引流液刺激伤伤口周口周围围皮肤，必要皮肤，必要时时引流管周引流管周围围皮肤敷上凡士林皮肤敷上凡士林纱纱布，保持皮肤完整性管布，保持皮肤完整性管长长适合适合,应应避避免防止妨碍病人翻身，下地活免防止妨碍病人翻身，下地活动时动时引流管和袋均引流管和袋均应应低于腹部切口高度，低于腹部切口高度，避免胆汁逆流引起感染避免胆汁逆流引起感染5.5.术后饮食如何护理：术后饮食如何护理： （（1）术后应去枕平卧）术后应去枕平卧6h，禁食，禁食24～～48h，禁食期间做好口腔护理，，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。

肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级2）在给予）在给予高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要能量及营养的需要3）应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，）应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄 LOGO。