病种定额结算三方受益.pdf

管理平台 按病种付费运行的现状：从近 人员的业务素质要求较高，管理成 要进行动态性调整，需与总量控制 三年医保住院病人统计数据看，人 本投入较大2．在执行中，定点机 等结算办法相配套，在基金总量上 均住院费用增幅不足2％，人均住 构想尽办法扩大使用统筹基金，大 控制基金支出 院费用支出保持在3500元左右，说 型设备检查、贵重医用材料日渐增 从总体来看，牡丹江市在实施 明按病种付费有较强的费用控制效 长，随意开大处方和病情不相关的 病种费用结算方面取得明显效果， 果 药，导致医疗扩张性消费严重 并将全面启动按病种付费的研究， 存在的主要问题有：1．按病种 3．由于病种费用结算方式自身的局 从健全费用支出监测体系、完善对 付费的测算工作量大、难度高，必 限性，导致在疾病诊断的相关分组 定点医疗机构费用支出审核、建立 须结合当地参保人员结构、基金收 分类方面不够细化，须进一步补充 病种费用结算标准动态调整机制等 缴总量和医疗技术水平等实际情况 病种种类4．随着物价指数及医疗 方面完善按病种付费方式攀 开展，对医疗保险经办机构工作 收费标准的变化，病种费用标准需 (牡丹江市医疗保险局潘利) 弼 —～一一一 病种定额结算三方受益 齐齐哈尔市启动城镇职工基本 医疗保险制度以来，一直实行单病 种定额结合最低住院日的结算办 法。

运行十年来，收效明显 一 结算原则的制定 以 黑龙江省病种质量控制标 准》为基础，确定出入院指征和疾 病诊断标准，结合当地医保启动之 前3年各病种平均费用(剔除医疗 保险不予支付的费用)及平均住院 日，通过将数据进行统计学的科学 处理，制定出单病种限额和最低住 院日 规定二级医院病种结算标准 (起付线)在三级医院病种结算 标准基础上下浮10％；一级医院在 二级医院病种结算标准基础上下浮 10％一级、二级、三级医院起付 线和自付比例有所差别 规定只有参保患者当次住院发 生记入统筹费用的额度达到病种结 算标准的90％时，才能按病种限额 结算该结算方式能够使定点医疗 机构的平均超支和结余基本平衡， 并能够保证参保患者的基本医疗需 求和统筹基金平稳运行 将大型高新、高额仪器检查和 治疗项目列入特殊检查和特殊治疗 项目，其费用不计入单病种定额结 算标准内，按一定比例单独支付 由于住院患者的病情特殊，其 住院个体的医疗费用超过了病种结 算标准的20％，定点医疗机构可以 申请费用追加 每年根据实际运行情况、临床 新技术应用情况对病种标准进行相 应的调整和完善目前制定病种结 算标准859种 二、具体结算办法 达到最低住院日并且医疗费用 大于病种结算标准的90％，按病种 标准结算。

达到最低住院日并且医 疗费用小于病种结算标准的90％， 按实际费用结算；未达最低住院日 并且医疗费用大于病种结算标准， 按病种标准结算；未达最低住院日 并且医疗费用小于病种结算标准， 按实际费用结算；医疗费用过高且 符合申请费用追加条件的超支病 例，由定点医疗机构提出费用追加 申请，医保专业人员对超支病历进 行审核，不合理的超支费用不予补 结，合理的超支费用补结70％，疑 难、危重、少见病例及多种疾病并 存的给予l 00％结算；对于病种结算 标准没有包含的疾病，将比照相近 病种的结算标准或根据具体审核情 况予以结算 三、建立管理保障机制 齐齐哈尔市建立了一支专业性 强的医疗审核队伍和执法严明的医 疗稽查队伍并设立了医疗结算部 门审核、稽查、结算是医疗费用 支付过程中的三个重要环节，三方 形成良性的配合制约机制，保证了 基金的合理支出 四，结算办法运行收效 单病种限额结合费用追加的结 算方式调动了各级医疗机构的积极 性一些先进的医疗技术如介入治 疗、器官移植、心胸外科等手术， 由于有了医疗保险的保障，在本地 区逐渐开展起来，不仅提高了医疗 技术水平，也减少了转诊医疗费用 46 WWW zgylbx。

COrft 管理平台 的支出 科学的结算方法和配套管理措 施为经办机构提供了良好的管理平 台一级、二级、三级医院病种限 额、住院患者的起付线、自付比例 存在的差别，使常见多发疾病向基 层医院顺性分流，医疗资源合理充 分利用，病种标准及最低住院日的 控制使医疗机构加强自我约束，控 制了不合理的检查与用药，减少过 度医疗，使统筹基金支出更加合 理；在网络系统的支持下，按病种 限额结算和超支补结的操作简便易 行，准确性高，大大提高了工作效 率避免了按服务项目付费烦琐的 审核工作和按服务单元付费及总额 预付制的大量统计和预算工作； 有效地控制了基金支出，十年来医 疗保险统筹基金运行平稳，统筹基 金年结余平均7．53％，真正达到了 “收支平衡、略有结余” 在基金平稳运行的前提下减轻 复合式结算模式的做法与效果 自2003年以来，深圳市医疗保 险采取以按服务单元付费为主体的 复合式结算方式具体包括：按项 目结算、单元结算、病种结算、超 四倍部分单独结算、人头包干、 预付等方式对住院费用采取的是 “住院平均费用标准+病种结算+超 四倍部分单独结算十特殊医用材料 费用按项目付费单独结算+信用等 级评定挂钩预付制”的结算办法。

一、现行结算方式与标准 按服务项目偿付：综合医疗保险 普通门诊、门诊大病(第一类)、 定点零售药店一般基本医疗费用和 地方补充医疗费用按服务项目结 算；生育医疗保险参保人产前检查 的基本医疗费用按服务项目结算；特 殊医用材料费用按服务项目结算； 年住院病例数不足30例，住院平均 费用在偿付标准4倍以上的住院医疗 费用，由统筹基金按服务项目支付 90％，其余1O％纳入平均费用结算 按单元偿付：普通住院费用以平 均人次住院费用作为偿付标准，按 单元结算；门诊血透基本医疗费用 和地方补充医疗费用按协议规定的 费用偿付标准限额结算 按病种偿付：年住院病例数在30 例以上，住院平均费用在偿付标准2 倍以上的病例(61个病种)，按单病种 定额结算；部分专科医院的产科分 娩病种费用(含属于生育保险可支 付范围的所有费用)和心血管外科 手术病种费用(含病人住院期间的 全部费用)以及长期住院的精神分 裂症病人，实行按病种标准包干的 方式结算，无论实际人次费用多少 均按标准支付 按人头包干结算：住院医疗保 险、农民工门诊基本医疗费用按农 民工医保定点结算医院绑定参保人 数定额包干 与信用等级评定挂钩的预付制： 信用等级评定是深圳医保管理中的 一项创新，其目的是促使医疗机构 自我检查，自我管理，自我完善。

通过一系列量化指标，对定点医疗 机构医保管理工作效果进行全面考 评将结算方式与信用等级评定结 果挂钩，对AAA级、AA级(先进 单位)、AA级和A级定点医疗机构 了参保患者的负担目前该地区一 级医院起付线200元、二级医院起付 线300元、三级医院起付线500元， 自付比例一级二级医院为在职职工 10％、退休人员8％，三级医院为在 职职工18％、退休人员16％，实现了 让参保患者享受到较好医疗待遇的 服务宗旨，同时举报稽查制度的建 立为患者充分享受医疗保险待遇提 供了切实的保障 (齐齐哈尔市医疗保险局刘忠义) 按医疗机构上年度月平均医保费用 的1 O0％、90％、80％、70％预先拨 付，并实行差额结算 结算方式的调控指标：1．住院 门诊比指标，即每千门诊人次中的 住院人次所占比例该指标用于控 制住院比例，减少轻病入院2．医 疗费用自付率指标，即参保人住院 自付的医疗费用占住院总费用的比 例，用以控制医疗保险目录外的费 用 二、结算方式的实践效果 结算指标全面，标准合理，有 利于定点医疗机构发展结算标准 的确定，是按医院的实际费用(在 剔除了不合理的以及医疗保险范围 外的费用后)确定的。

2006年以来 连续两次上调结算标准，调整幅度 分别为26％和28％目前深圳市医保 结算标准高于其他副省级城市及本 市社会人群次均住院费用 复合式结算方式满足不同人群 的医疗保障需求，维护医保体系的 公平农民工医保和住院医保缴费 水平低，无法设立个人账户，门诊 圄篱痞僻瑜 47 。