老年股骨转子间骨折应用InterTan髓内钉治疗的疗效.docx

老年股骨转子间骨折应用InterTan髓内钉治疗的疗效股骨转子间骨折好发于老年人，非手术治疗需患者长期卧床，容易引发心血管疾病、坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等并发症，甚至危及生命[1]InterTan髓内钉治疗股骨转子间骨折具有创伤小、操作简单、固定牢固、可早期下床活动锻炼等优势2013年3月～2015年12月，我科采用InterTan髓内钉治疗60例老年股骨转子间骨折患者，效果良好，报道如下1、材料与方法1.1病例资料本组60例，男27例，女33例，年龄72～89岁致伤原因:跌倒伤50例，交通伤10例骨折AO分型:A2.2型22例，A2.3型30例，A3.3型8例均为闭合骨折伤后至手术时间1～5d1.2术前准备入院后均不牵引，给予补液扩容抗凝治疗，合并内科疾病者请相关科室积极会诊除了摄双髋关节包括股骨中上段的X线片外，还需完善髋关节CT检查及三维重建测量髓腔直径、颈干角及前倾角1.3手术方法腰硬联合麻醉患者仰卧于牵引床，并向健侧倾斜15°～20°，保持患肢与躯干10°～15°内收，并轻度内旋，略垫高患侧臀部，以校正前倾角C臂机透视下行骨折闭合复位，如果闭合复位失败，及时采用克氏针、顶棒、骨钩、Hoffman拉钩等辅助复位固定。

复位满意后，由大转子顶点向近端做约3cm纵向切口，逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜，钝性分离臀中肌，触及大转子顶点，沿大转子顶点略偏内插入导针至骨折远端骨髓腔内，C臂机透视下调整骨折端位置及颈干角和前倾角，位置满意后在软组织保护器保护下电钻磨转扩髓选择合适的髓内钉，安装瞄准器后，C臂机透视置入主钉并调整置入深度及前倾角，位置满意后，经瞄准器先置入近端拉力钉的套筒和导针，使其位于股骨颈中央，尖端在软骨下5mm然后将开口钻沿导针内套筒在其下方钻入加压螺钉导针，插入防旋杆拧入相应的拉力螺钉，拔出防旋杆，再拧入加压螺钉，并放松牵引，透视确认加压效果满意最后置入远端锁钉及主钉尾帽生理盐水冲洗，逐层缝合1.4术后处理预防性使用抗生素24h，并积极抗凝治疗术后第2天开始嘱患者进行肌肉主动锻炼及伸屈踝、膝、髋功能锻炼，尽早在床上坐起根据患者恢复情况，术后1个月复查骨折复位质量，可扶双拐或助行器下地活动，嘱患者部分负重行走;术后3～6个月根据骨折愈合情况嘱患者逐渐弃拐直至完全负重行走2、结果手术时间45～100min，术中出血量100～350ml患者均获得随访，时间6～12个月骨折均愈合，时间3～6个月术后1例发生皮下感染，清创后予一次性负压封闭式引流治疗后创面愈合良好。

无内固定切出、螺钉松动等并发症发生末次随访按Harris评分标准评定髋关节功能:优15例，良38例，可7例，优良率为88.3%典型病例见图1～3图1患者，男，78岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2.2型A．术前X线片，显示左股骨转子间骨折;B.InterTan髓内钉固定术后第2天X线片，显示骨折位置良好;C．术后10个月X线片，显示骨折愈合良好图2患者，女，76岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2.2型A．术前X线片，显示左股骨转子间骨折;B.InterTan髓内钉固定术后X线片，显示骨折位置良好;C．术后8个月X线片，显示骨折愈合良好图3患者，女，79岁，右股骨转子间骨折，AO分型A3.3型A．术前X线片，显示右股骨转子间骨折;B.InterTan髓内钉固定术后X线片，显示骨折对位良好;C．术后12个月X线片，显示骨折愈合良好3、讨论3.1InterTan髓内钉的特点髓内钉近端设计成梯形的横断面，既能增强固定稳定性，又能保留更多的正常骨质和软组织[2]近端2枚螺钉锁紧可以对骨折端形成线性加压作用，组合钉的相互扣锁螺纹可以防止后期负重功能锻炼时产生双钉Z字效应[3]远端采取发夹样分叉设计，分散了远端骨质应力，避免远端周围发生骨折。

InterTan髓内钉设计具有较好的生物力学稳定性，可有效恢复股骨后内侧皮质的连续性并重建股骨距，使股骨颈干部保持力学平衡，适用于粉碎、复杂及骨质疏松股骨转子间骨折[4]3.2InterTan髓内钉临床应用注意事项(1)术前要多学科会诊控制患者的内科疾病，并评价手术风险，对于一些患有多种内科疾病的患者，手术时机选择很重要，笔者的经验是若患者无明确的手术禁忌证，可争取24～48h手术，不必等各项生化指标均为正常，否则，可能因卧床时间延长而导致并发症出现，失去治疗的最佳时机[5]2)术前的良好复位，对手术的成功至关重要首先行手法复位患肢在外展外旋位牵引，然后再将患肢内收内旋，大多数股骨转子间骨折可获得良好复位[6]如果闭合复位失败，术中及时采用克氏针、顶棒、骨钩、Hoffman拉钩等辅助复位当用克氏针等临时固定，克氏针偏前或偏后置入时，小心扩髓，如果感觉有阻力时，透视观察仅拔出阻挡的克氏针复位标准:股骨转子间骨折的复位质量不应该是单纯的强调某一方面，而是通过骨折移位(内外、前后、旋转)角度、颈干角、前倾角来综合评判，达到解剖复位固然好，但若达不到解剖复位，要达到阳性支撑[7]Kimetal[8]等提出的复位标准更是得到了广大学者的认同，即复位良好:正、侧位皮质之间的距离均<1个皮质的厚度;复位尚可:正位或侧位皮质之间的距离<1个皮质的厚度;复位欠佳:正位或侧位皮质之间的距离>1个皮质的厚度。

3)应从股骨大转子顶端偏内侧进针，避免股骨大转子外侧壁骨折后复位的再丢失拉力螺钉应位于股骨头颈的中央或偏下后方，因为头颈区骨质较厚的位置是位于股骨颈后内侧的股骨距，所以螺钉越靠近股骨距，越有利于对骨折块的把持以达到牢固固定拉力螺钉应距离股骨头软骨下5～10mm处，因为该区域骨密度相对较高，把持力好，可减少螺钉在骨内切割、松动的可能性，这与张保[9]的研究结果相似综上所述，应用InterTan髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折，具有创伤小、固定牢固、有效对抗螺钉切出、并发症少等优点，有利于股骨转子间骨折的愈合和髋关节功能的恢复参考文献：[1]哈秀民,张晓光,曹奇勇.Intertan钉与PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折对比分析[J].北京医学,2016,38(2):177-178.[4]孙建皖,杨家赵,徐磊,等.InterTan髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(12):1131-1133.[5]程建,冯仕明,马勇,等.手术时机对老年股骨转子间骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2016,24(8):673-676.[6]窦强兵,孙良业,凤晓翔,等.徒手牵引复位股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2019,22(2):217-219,223.[7]张世民,张英琪,李清,等.内侧皮质正性支撑复位对老年股骨粗隆间骨折内固定效果的影响[J].中国矫形外科杂志,2014,22(14):1256-1261.[9]张保.InterTan髓内钉内固定治疗老年不稳定股骨转子间骨折的近期疗效[J].临床骨科杂志,2018,21(3):333-335.张小刚,郭岩凤,付稳.InterTan髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2020,23(03):409-411.。