超早期阶梯式康复训练在急性缺血性脑卒中围溶栓期应用效果观察.docx

超早期阶梯式康复训练在急性缺血性脑卒中围溶栓期应用效果观察 侯雪芬++++++金培英++++++赵红艳[摘要] 目的 观察超早期阶梯式康复训练在急性缺血性脑卒中（AIS）围溶栓期应用效果方法 将80例AIS患者随机分为对照组和观察组，每组40例溶栓后，对照组给予常规康复训练，观察组给予超早期阶梯式康复训练分别于溶栓后24 h及溶栓后14 d检测患者血清神经生长因子（NGF）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平，行简易智能精神状态量表（MMSE）、简易上肢功能评价量表（STEF）、Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）、改良Barthel指数量表（MBI）评分 结果 溶栓后24 h，两组NGF、BDNF、NSE水平及STEF、FMA、MBI评分比较均无显著差异（P>0.05）；溶栓后14 d，观察组较对照NGF、BDNF水平明显升高（P<0.05），NSE水平明显降低（P<0.05），MMSE、STEF、FMA、MBI评分均明显提高（P[关键词] 急性缺血性脑卒中；围溶栓期；超早期阶梯式康复训练；神经功能损伤[] R743.2 [] B [] 1673-9701（2017）31-0078-04[Abstract] Objective To observe the application effect of super-early laddering rehabilitation training on acute ischemic stroke（AIS） during peri-thrombolytic period. Methods 80 patients with AIS were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. After thrombolysis， the control group was given routine rehabilitation training， and the observation group was given super-early laddering rehabilitation training. Serum neurotrophic factor （NGF）， neuron-specific enolase （NSE）， brain-derived neurotrophic factor （BDNF） level， mini mental state examination scale （MMSE）， simple upper limb function evaluation scale （STEF）， Fugl-Meyer motor function scale （FMA）， modified Barthel index scale（MBI） score were detected in the patients 24 h and 14 d after thrombolysis respectively. Results There was no significant difference in NGF， BDNF， NSE levels and STEF， FMA and MBI scores between the two groups after 24 hours of thrombolysis（P>0.05）； on the 14th day after thrombolysis， the levels of NGF and BDNF in the observation group were significantly higher than those in the control group （P[Key words] Acute ischemic stroke（AIS）； Peri-thrombolytic period； Super-early laddering rehabilitation training； Nerve function impairment急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）为神经内科常见病、多发病，致残率及死亡率均较高，严重威胁人类生命健康[1]。

临床实践显示，静脉溶栓治疗是AIS最有效治疗手段，其目的在于开通阻塞血管，重建缺血区循环，从而尽可能减轻脑组织损伤[2]然而，多数患者经溶栓抢救后仍会遗留程度不一的致残性后遗症，影响患者正常生活及工作现代康复理论认为[3]，科学的康复训练有助于减轻AIS患者神经功能损伤，促进患者肢体功能恢复，降低医疗费用，提高患者满意度围溶栓期开展科学康复训练对患者康复有积极作用众多研究表明[4，5]，早期康复训练可加速患者康复进程，降低致残率，改善生存质量但目前临床指南尚无详细的AIS康复训练方案，国内外研究对此也未达成一致意见本研究对AIS患者实施超早期阶梯式康复训练，旨在观察该康复训练方案在AIS围溶栓期应用效果，现报道如下endprint1 资料与方法1.1 一般资料病例来源于2015年1月～2017年6月我院神经内科收治80例急性AIS患者纳入标准：（1）符合1995年全国第4届脑血管病学术会议拟定的诊断标准，且经影像学检查确诊；（2）首次发病，年龄18～80岁；（3）经头颅CT或MRI检查排除颅内出血，且于溶栓时间窗内给予静脉溶栓治疗；（4）患者或家属签署知情同意书排除标准：（1）既往有颅内出血史或脑梗死病史；（2）伴有精神疾病者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）合并恶性肿瘤者；（5）伴有严重躯体功能障碍疾病者；（6）严重心肝肾功能不全；（7）有溶栓禁忌证者。

本研究取得我院医学伦理委员会批准，将入组患者按随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例对照组：男22例，女18例；年龄18～77岁，平均（64.5611.42）岁；发病至入院时间（3.120.46）h；美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分（15.444.32）分；合并疾病：高血压29例，糖尿病11例，高脂血症8例，高同型半胱氨酸血症9例；吸烟史11例；BMI（24.383.62）kg/m2观察组：男24例，女16例；年龄19～75岁，平均（65.1310.86）岁；发病至入院时间（3.450.53）h；NIHSS评分（15.874.26）分；合并疾病：高血压29例，糖尿病11例，高脂血症8例，高同型半胱氨酸血症9例；吸烟史11例；BMI（24.383.62）kg/m2兩组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性1.2 方法两组均于发病4.5 h内给予0.9 mg/kg阿替普酶（德国勃林格殷格翰药业有限公司，注册证号S20110051）溶栓治疗（10%于10 min内静脉注射，余下90%于60 min内静脉滴注），并给予降压、脱水、控制血糖等对症治疗在此基础上，对照组于入院72 h后接受康复科常规康复指导。

观察组给予早期阶梯式康复训练，即于入院24 h内开始（生命体征稳定、神经症状不再进展时）按如下三个阶段进行训练：（1）第一阶段（入院3 d内）：主要为被动训练，由康复师或护士早期介入，给予肢体向心性按摩，促进血液循环，预防水肿；给予良肢位（仰卧位、健侧卧位、患侧卧位）摆放；定时更换体位，一般1～2 h一次；给予关节被动活动训练，包括肩关节内旋、外旋、曲伸、外展等，先健肢再患肢，先大关节再小关节，循序渐进，手法轻柔适度，开始时关节活动度不宜超过90%，特殊关节如肩关节仅完成50%，每天2～3次，各关节各模式均完成3～5次；并适当被动进行床上肢体移动；可指导家属学会相关被动训练方法，以协助训练完成2）第二阶段（入院3～7 d内）：被动-主动训练，继续第一阶段训练内容，但逐步由被动运动、辅助主动运动逐步过渡到主动运动；同时增加坐位训练、翻身训练、平衡训练、卧坐转换训练等床上活动及站立训练、坐站转换等床边训练，均先在康复师或护士帮助下完成，后逐步独立完成，各类训练均每天2～3次，各模式均完成3～5次；并于患肢负重达体重2/3时于床边进行简单步态练习，每天2～3次，每次约10～20 min3）第三阶段（入院7 d后）：主动训练，继续强化第一、二阶段训练内容，基本由患者主动完成；在患者下肢肌力达3级以上时，先于减重跑步机上行步态训练，再逐步完成扶持步行-拄拐步行-徒手步行-台阶步行-复杂步态训练；基本建立正确步行模式后，开始进行日常生活能力训练，包括进食、下床、梳头、洗漱、更衣、如厕、书写、持物等基本日常生活动作训练，每天2次，由简单训练逐步过渡至复杂训练，强度呈阶梯式增加，提高患者生活自理能力，逐步摆脱依赖，帮助建立恢复正常生活信心。

1.3 观察指标（1）血清学指标 分别于溶栓后24 h及溶栓后14 d后采用酶联免疫吸附法检测血清神经生长因子（NGF）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平；（2）认知功能、运动功能及生活能力 分别于溶栓后24 h及溶栓后14 d后采用简易智能精神状态量表（MMSE）评价患者认知功能，采用简易上肢功能评价量表（STEF）评价患者上肢功能，采用Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）评价患者肢体运动功能，采用改良Barthel指数量表（MBI）评价患者日常生活能力；MMSE评分越高表示认知功能越好，STEF评分越高表示上肢功能越好，FMA评分越高表示肢体功能越好，MBI评分越高表示日常生活能力越佳3）记录两组住院时间、住院费用1.4 疗效评价参照文献中相关标准，于溶栓后14 d以痊愈、显著进步、进步、无变化、恶化等五个等级进行评价，痊愈：NIHSS评分减少≥90%，病残程度为0级；显著进步：50%≤NIHSS评分减少≤89%，病残程度1～3级；进步：20%≤NIHSS评分减少≤49%；无变化：NIHSS评分增加或减少在0%～19%范围内；恶化：NIHSS评分增加≥18%；总有效率=痊愈率+显著进步率+进步率。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0软件处理研究数据，计量资料均采用均数标准差（xs）表示，组间比较行t检验；计数资料采用例数和百分率（%）表示，组间比较行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义2 结果2.1 两组临床疗效比较观察组治疗总有效率为95.00%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）2.2两组不同时间点血清NGF、NSE、BDNF水平比较溶栓后24 h，两组血清NGF、NSE、BDNF水平比较无显著差异（P>0.05）；溶栓后14 d，两组NGF、BDNF水平较溶栓后24 h均明显升高（P<0.05），且观察组较对照组上述指标改善更显著（P<0.05）endprint2.3 两组不同时间点MMSE、STEF、FMA、MBI评分比较溶栓后24 h，两组MMSE、STEF、FMA、MBI评分比较无显著差异（P>0.05）；溶栓后14 d，两组MMSE、STEF、FMA、MBI评分较溶栓后24 h均明显升高（P<0.05），且观察组较对照组MMSE、STEF、FMA、MBI评分显著升高（P<0.05）2.4 两组住院时间、住院费用比较观察组较对照组住院时间明显缩短，住院费用明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。

见表43 讨论随着医学技术进步，AIS治疗取得突破性进展，但患者肢体功能恢复问题仍给临床医师带来巨大困扰研究显示[6]，存活者中超过70%遗留有不同程度肢体运动功能障碍，且常伴有认知、言语、吞咽功能异常，丧失日常生活能力，生活质量受。