门诊手术室工作制度与规范.doc

一、门诊手术室工作制度1、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标识醒目2、进入手术室时必须按要求穿戴手术室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着3、非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员4、凡进入手术室人员，应严格执行手术室消毒隔离制度和无菌技术操作操作规程，防止交叉感染5、无菌手术与有菌手术应分室进行如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术6、手术人员认真做好手术患者风险评估；认真执行《手术患者安全核查制度》，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术7、保持室内肃静和整洁，仪器设备等物品定位放置、有序，严禁吸烟和喧哗，术中严禁谈论与手术无关的话题 8、负责保存和送检手术采集的标本认真交代手术后注意事项及换药、复诊时间9、手术室对施行手术的病员应做详细登记，按要求做好资料统计工作10、严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》，定期做好环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测 二、手术室查对制度1、认真落实《手术安全核查制度》，认真核对患者身份信息及相关信息。

把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查负责人，确保正确的手术患者，正确的部位、正确的手术2、执行医疗护理操作时要做好“三查八对”工作，防止不良事件发生3、认真清点手术物品，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留体内4、无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果，检查外包装有无松散、破损、潮湿，符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准方可使用5、严格执行《手术标本管理制度》，妥善保管手术标本，准确登记、及时送检，严防手术标本错误或遗失6、做好手术前患者皮肤完整性检查，发现异常及时与医生联系，术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及护士长7、术中执行口头医嘱时需复述一遍，得到手术医生确认后方可执行三、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行3、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》5、实施手术安全核查的内容及流程1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、门诊号）、手术方式、知情同意情况，手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况，患者过敏史，影像学资料等内容2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格7、术中用药的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查8、手术安全核查表》由手术室负责保存一年9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、门诊部应加强门诊手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实四、手术部位标识制度 1、为了确保手术部位正确，保证手术患者安全，手术室必须严格执行手术部位标示制度 2、标记方法：开放手术在手术部位划直线 3、标记实施者：手术医生 4、标记颜色：黑色或蓝色 5、术前手术医生主持下，患者或患者家属共同参与，手术室护士见证，共同确认手术部位并做出标识 6、手术病人在进入手术室之前，应已标记手术部位，由手术室护士接病人时查对，如未标记，马上通知手术医生，立即标记 7、双侧、多部位手术必须标记 8、门诊部随机检查、督促五、手术安全用药制度1. 用药时应严格执行查对制度，做到操作前，操作中，操作后认真查对，并认真核对患者姓名，就诊号，药名，剂量，浓度，时间，用法及药物的有效期2. 检查药品有无变质，瓶口有无松动，失效期和批号，针剂有无裂痕，标签不清者不得使用3. 术中用药由护士与手术医生共同核对无误后方可使用 4. 给药前后注意病员有无过敏史，执行口头医嘱用药时，要复诵一遍5. 手术过程中所用的药瓶及安培用后要查对，并保存至手术结束方可丢弃六、手术物品清点制度1、护士打开无菌器械包后，清点手术器械的数量、规格型号、完整性。

2、手术开始前，护士与手术医生共同清点器械、纱布、刀片、纱球、缝针等3、术前清点完成后，再次检查手术间内有无遗留的纱布，手术用的缝针用后及时别在针板上，不得放于他处术中断针，应立即报告巡回护士，并完整保存4、术中需要增加用物时，护士与手术医生共同对点5、凡是手术台上掉下器械、物品时，护士应及时拣起，放在固定位置，任何人不得擅自拿出手术间6、关闭体腔或浅表组织前，护士与手术医生护士共同按手术清点记录单记录的内容逐项清点准确无误后，手术医生方可关闭切口7、物品清点不符合时，不得关闭切口护士应立即与手术医生共同查找并立即报告科主任和护士长采取相应措施，杜绝手术物品遗留患者体内等不良事件的发生七、手术标本管理制度1、手术医生取下手术标本后与护士共同核对，护士根据标本的大小、性状采取适当的方法妥善保管2、护士根据标本大小选择型好合适的标本瓶，准确填写相应的内容，确保患者信息与标本信息准确无误后，填写标签字迹工整、清晰可辨3、手术结束，护士再次与手术医生确认标本数量与名称，核对无误后装入标本瓶准备送检4、术毕由手术医生及时准确填写《病理检查申请单》，并与护士共同查对患者身份信息、标本数量及名称，核对无误后由护士将标本固定。

5、装入标本瓶固定标本的液量要将标本全部淹没，并检查标本瓶质量，防止固定液渗漏6、手术标本及时送检，核对《病理检查申请单》与标本瓶外标签上填写的患者身份信息与标本信息是否一致7、一旦发现送检标本有误必须立即通知护士本人，并报告护士长及时解决，以免错失补救的时机八、手术室抢救药品及急救器材管理制度1、手术室抢救药品及急救器材由专人负责管理护士长负责定期检查与不定期抽查，并做好检查记录2、抢救药品及急救器材要做到定品种、定数量、定位置、定期消毒手术室抢救药品放于抢救车上层，急救器材放于抢救车下层3、每天清理抢救车内抢救药品，每种药品按基数及时添加并查对药品效期与质量，仔细填写《抢救药品使用登记本》，保证手术室抢救药品无过期、无变质、无失效现象4、每天清点急救器材的数量，并仔细检查每一件急救器材，保证性能良好，以备应急使用九、手术室仪器设备使用管理制度1、建立手术室仪器设备清单，每年清点一次，帐物相符2、仪器设备应做到“三定”，即定人管理、定位放置、定人操作3、护理人员应熟悉其性能、操作程序及保养方法，熟练掌握各种仪器设备相关器械的消毒、灭菌方法4、仪器设备均建立使用登记本，使用及维修后及时记录，护士长督促检查。

5、每台仪器设备上悬挂操作程序及使用注意事项，使用人员必须按照操作程序使用6、新进仪器设备必须经专业人员进行培训后才可使用7、仪器设备管理人员应每月对设备进行使用状况检查及保养，并详细记录8、做好仪器设备使用前的检查工作，发现仪器设备使用状况不良等情况应立即报告护士长及时处理，以免耽误手术开展十、门诊手术室医院感染管理制度1、手术室布局合理，严格划分限制区、半限制区和非限制区，标识清楚2、进入手术室时必须按要求穿戴手术室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，戴帽子必须遮住头发，戴口罩口鼻部不得外露，手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着3、患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤感染者原则上不可进入手术室4、无菌手术与有菌手术应分室进行如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术5、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内清洁、安静6、严格控制进入手术室的人员，认真落实参观规定，感染手术谢绝参观7、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象8、严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中及进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等，应符合无菌操作要求9、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。

10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行所用的器械、敷料等用物不得与其他敷料混合，并有标记11、坚持手术室清洁消毒制度，每日、每台手术后清洁消毒，每周彻底清洁消毒一次做好对环境、物品的微生物监测，包括物表、工作人员的手和无菌物品每月1次特殊情况下，可随时采样12、医疗废弃物按《医疗废弃物管理条例》规定分类收集，定点放置、处理十一、特殊感染手术管理制度1、特殊感染包括气性坏疽、朊毒体、突发原因不明传染病病原体等所致感染2、此类手术禁止参观，手术人员需做好个人防护，戴护目镜、口罩、帽子、双层手套，穿防护服和双层鞋套，严防职业暴露3、特殊感染手术室内设备力求简单、实用，手术尽可能采用一次性用物，当台手术不用的仪器设备全部撤出手术间4、手术后的处理：（1）手术人员：术毕手术人员脱去污染衣裤、口罩、帽子、鞋手卫生消毒后在手术间门口换清洁鞋方能离开手术间2）敷料、锐器的处理：术后一次性敷料、物品装入黄色医疗废物袋双层扎紧，贴特殊感染标示，锐器弃于锐器桶后密闭，送医疗废物处理站按规定处置重复使用的布类敷料放入双层黄色塑料袋标明特殊感染密闭转运至洗衣房消毒、清洗，并有专项交接记录。

3）术后器械的处理：气性坏疽术后手术器械应打开器械轴节，用1000～2000mg/L含氯消毒剂浸泡30～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000～10000mg/L浸泡至少60min后，放于密闭箱内标明特殊感染，转运至供应室按特殊感染手术器械处理4）手术间空气消毒：用5%过氧乙酸溶液2、5ml/m3喷雾，温度为20～40℃，密闭24h，彻底清洁手术间，空气培养合格后方可使用5）手术间严格进行终末消毒1m以下墙面、地面、手术台、操作台、托盘、器械桌、手术推床等物品及仪器设备表面用1000～2000mg/L含氯消毒剂擦拭，有明显污染物时应采用5000～10000mg/L含氯消毒剂擦拭清洁工具应经有效消毒后方能再次使用十二、手术人员进出手术室管理制度1、进出手术室的工作人员必须严格遵守各项规章制度，按照规定路线出入与手术无关人员不得进入手术室2、凡进入手术室的人员应按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，着装整齐并符合要求，头发、口鼻不外露手术人员外出时应穿外出衣，换外出鞋3、进入手术室人员应爱护手术室环境，用后的手术衣、拖鞋、口罩、帽子应弃于指定地点4、外来参观人员进入手术室必须提前申请，经批准后方可进入。

5、患上呼吸道感染者原则上不得进入手术室，确须进入应戴双层口罩上肢患皮肤病者、上。