新版电子病历用户手册(共28页).docx

精选优质文档-----倾情为你奉上新版电子病历使用手册目录1软件界面介绍1.1进入电子病历程序点击“电子病历”选项卡，进入电子病历程序界面图一登陆ZLHIS导航台，进入住院医生工作站点击右上方的“电子病历”选项卡（如图一），进入新版电子病历的界面在培训和练习期间，为保证日常医疗活动数据的准确性，故服务器使用的是测试服务器在登陆ZLHIS的时候，选择服务器为“HNPX”正式使用后选择正式的服务器服务器选择“HNPX”1.2新版电子病历界面介绍新版电子病历程序界面，主要分为四个主要部分（如图二）A部分：病人信息列表区域；B部分：已经书写的文档列表区域；C部分：文档预览区域；D部分：书写任务及范文列表区域D书写任务和范文列表C文档预览窗口B已经书写的文档列表A病人信息列表区域图二A：本区域主要是病人信息，包括病人姓名，住院号，床号，性别，年龄，费别等信息，和住院医生工作站中左侧的病人信息列表一致B：本区域是已经开始书写的文档列表包括了文档名，文档密级，编辑时间，编辑人，编辑状态等信息编辑时间：最后一次修改本文档的时间编辑状态：编辑状态共有四种，分别是“编辑中”、“已签名”、“修订中”和“已审签”。

编辑中：从创建一份病历开始，到编辑完成签名之前，整个文档处于“编辑中”状态；已签名：完成编辑并签名后，文档状态为“已签名”；修订中：从进入审核开始，到审核完成签名之前，整个文档处于“修订中”状态；已审签：审核完成并签名后，文档状态为“已审核”各种编辑状态如图三所示已审核修订中已签名编辑中图三C：在已经书写的文档列表中选中任一文档，可在本区域显示该文档内容D：本区域列出了当前病人所有待书写的文档和对应文档下的所有范文信息图四其中，红色部分为“待书写文档”列表，里面列出了所有必须书写的文档的标题和书写期限等信息如图四）绿色的“其它文档”按钮点击打开后可以选择其它但不是必须书写的文档蓝色部分区域是待书写文档任务的范文列表病人所有的书写任务取决于病人当前的状态病人在院状态时，会产生《入院记录》、《日常病程记录》等书写任务；病人转科状态时，会产生《转出记录》、《转入记录》等书写任务；病人需要会诊时，会产生《会诊邀请》、《会诊记录》等书写任务；病人出院时，会产生《出院记录》等书写任务病历书写任务的产生是根据病人当前的状态来决定的新版电子病历将所有文档分成两种类型，独立文档和组文档在日常的医疗活动中，类似如《入院记录》，《出院记录》等独立成一份的病历文档就是独立文档。

病程记录则是组文档，因为病程记录有许多子文档组成，如《首次病程记录》、《日常病程记录》、《上级医师查房记录》等2文档编辑2.1进入文档编辑界面A） 不使用范文进入文档编辑：a、 双击待书写文档列表中需要书写的文档标题；b、 点击待书写文档后面的“书写”按钮；c、 书写其它文档时，需要点击位于待书写列表和范文列表中的“其它文档”按钮，进入其它文档选择界面选择要书写的其它文档，点击“确定”B） 使用范文进入文档编辑：a、 在待书写列表中选择需要书写的文档，然后在范文列表中双击相应的范文；b、 在待书写列表中选择需要书写的文档，然后在范文列表中点击相应范文标题后的“书写”按钮；c、 书写其它文档时，点击“其它文档”按钮，进入其它文档选择界面，选择好相应的文档和范文，点击“确定”如图五所示：对应范文列表其它文档列表图五2.2文档编辑界面介绍如图六文档编辑器菜单栏和工具栏文档内容编辑区域，可以对文档内容进行编辑文档结构：各级文档提纲列表显示图六文档编辑器的菜单栏和工具栏与word等办公软件类似，提供了在编辑过程所需要的各种功能，如：字体样式和大小更改、设置对齐方案、插入图片和表格、签名等文档结构区域中有“文档结构”和“片段”两个选项卡。

文档结构”选项卡中将文档中的提纲以列表的形式显示片段”选项卡中将文档所关联好可以使用的片段以列表形式显示出来文档编辑区可以对文档的内容进行编辑2.3编辑功能介绍整个病历文件中，除了可以自由输入文本以外，还有很多程序已经结构化的内容，包括如元素、组合句等内容本手册着重介绍结构化内容的操作，其余操作和日常office软件类似，如改变字体、段落对齐等2.3.1元素的操作图七如图七所示，红色标注的内容就是元素(有背景颜色为黄色的字体)元素分两大类，即输入类和选择类具体操作方法如下：2.3.1.1输入类将光标放置于元素上，按“空格”键，既可弹出输出输入框输入内容完毕后，按“回车”键完成该元素的输入如果清除当前所有输入的内容后，按“回车”确定，元素则返回到没有输入任何内容的状态图八2.3.1.2选择类将光标放置于元素上，按“空格”后，既可弹出选择对话框进行选择对于单选框，可以用键盘方向键进行选择后，“回车”进行选择也可以直接用鼠标双击选项进行选择对于多选框，可以用键盘方向键选择，“空格”选择选项，“回车”确认选择内容也可以用鼠标在选项前面的选择框内进行勾选，“回车”确认选择将光标置于元素上，按“空格”键可以实现选择内容的修改，即可以重新选择。

在选择框的左下角有一个状的按钮，点击该按钮可以使选择类的元素返回到没有选择任何选项的原始状态 图九，左图为多选元素选择器截图，右图为单选元素选择器截图2.4组句的操作 为了更好的进行病历结构化，新版电子病历程序引入了组句的概念组句就是多条语句的组合，每条语句的形式为“元素+文本”组句的形式极大的提高了病历文件结构化的灵活度 图十如图十所示，背景颜色为黄色的字体，并且被“{ }”包括在内的内容就是组句内容操作方法与元素类似，将光标置于组句上，“空格”弹出选择框，利用键盘上的方向键，上下选择，按“空格”键选择可以在对应语句前面的勾选框中打上“”，“回车”键确认选择内容也可以用鼠标直接在需要选择的内容前面进行勾选，然后“回车”对所选内容确认如果需要重新选择，将光标置于组句中，按“F4”就可以再次弹出选择器供选择点击选择器左下角的，可以使组句返回到未做任何选择的初始状态2.5片段的操作在病历书写的过程中，虽然是不同病人的病历，但经常出现需要输入大量重复的内容，极大的降低病历书写的效率为了解决这个问题，新版电子病历引入了“片段”的概念和处理手段将部分经常重复的内容制作成片段，在需要使用该片段内容的时候，可以直接将整个片段内容“引用”到病历文件中。

这个动作在新版电子病历中就是“插入片段”片段大致可以分为三类第一类：可以在任何地方插入片段内容，即自由片段第二类：片段的内容只适合插入的特定的提纲后如入院记录中的“既往史”的片段内容就只能插入到“既往史”中，而不能插入到“体格检查”中，即专用片段第三类：即配套片段在一个提纲中插入了一个片段，则会自动在设置好配套的提纲中插入另一个设置好的片段具体操作如下图十一：插入后片段的内容相应的目录下找到需要插入的片段标题，双击图十一在左侧片段目录下找到需要插入的片段的标题，鼠标双击即可以将所选片段的内容插入的相应位置2.6医学图形符号和图片标注的操作使用在病历的书写过程中，需要用到专业的公式、图片和相关的标注功能新版电子病历支持相关功能的实现2.6.1医学图形符号的操作2、经过第一步的操作弹出的插件面板1、点击位于菜单栏的“工具”菜单，在“插件”选项中选择“医学图形符号”图十二如图十二所示：医学图形符号的操作需要两个步骤：点击菜单栏的“工具”菜单，依次选择“插件”“医学图形符号”，在整个窗口的右侧即弹出“插件面板”选择需要使用的图形符号，在插件面板直接进行编辑后，点击“确定”按钮，即可将所需要的图形符号插入的文档中。

如下图十三：编辑完成后确定医学图形符号的编辑区医学图形符号种类插入的医学图形符号内容图十三2.6.2图片标注依次点击菜单栏中的“工具”“插件”“图片标注”，就可以弹出图片标注对话框，如下图十四：图十四在弹出的图片标注窗口中点击“重新构图”，弹出“构图方式选择”对话框，按照实际需要选择“系统标注图重构”或者“使用本地图片重构”本手册以“系统标准图重构”为例，选择“系统标准图重构”后确定，弹出“底图浏览器”如图十五图片内容图片列表图十五在左侧的图片列表中找到需要的图片，点击“打开”按钮，弹出图片标注对话框如图十六工具栏和工具列表通过这些工具可以对图像进行标注图十六当图片标注完成后，点击“确定”按钮，即可将标注过的图片插入到文档中如图十七：图十七2.7其它功能文档编辑过程中，还需要用到许多辅助书写的功能如：插入图片、表格编辑、对齐方式、纸张背景颜色等这些功能新版电子病历都提供了支持，由于使用方法和日常办公软件类似，本手册将不再特别阐述3组文档的操作组文档由一系列的子文档组成在操作的组文档的时候有部分特殊的操作3.1在电子病历界面，如果在待书写任务列表中选择的是组文档，如《日常病程记录》，待书写文档列表下方的“新建文档”选项变成可用状态。

如果勾选“新建文档”，则新书写的组文档独立为新的文档具体效果如下图所示：如果选择组文档，则下方“新建文档”选项可选如果选择独立文档，则“新建文档”不可选新建文档”选项变成可选状态勾选了“新建文档”后书写完成后的效果如下图：两份独立的病程记录首次病程记录和日常病程记录都是属于病程记录，但由于勾选了“新建文档”，在已书写文档列表中就有了两个独立的病程记录了进入组文档编辑模式后，各种操作方法与独立文档一致对于组文档的编辑管理操作如下：文档结构列表中列出了当前组文档中的所有子文档和对应文档的提纲结构在子文档标题上点击鼠标右键，可以对子文档做删除的操作左侧的文档列表中，列出了当前组文档中所有的子文档在子文档标题上点击鼠标右键，弹出“删除”操作的选项，可以对子文档完成删除操作对组文档完成添加子文档的操作如下：依次点击菜单栏“插入”菜单、“子文档”选项，弹出了“子文档添加”的对话框里面列出了所有该组文档下的子文档，选择需要书写的子文档和插入的文档位置，点击“确定”即可完成子文档的添加操作4片段与范文管理病历书写过程中，有大量重复内容如：多个病人都患有相同的疾病，其表现症状类似，在书写病历文件时，就会有大量的重复内容。

新版电子病历系统通过片段、范文的管理与使用，很好的减少了重复内容的书写，提高病历的书写效率4.1片段管理在书写病历过程中，对经常重复的内容可以保存为片段，以减少以后的书写量具体操作如下：步骤一：拖选需要另存为片段的内容步骤二：点击菜单栏“文件”菜单，点击“另存为片段”选项弹出“另存片段”对话框步骤三：选择好片段存储的目录，给要存的片段命名，选择学科范围，设置好片段种类（专用片段与自由片段）点击“存为新片段”或“替换当前片段”就可以将片段存储到片段目录下下次书写病历就可以使用已经存储好的片段了具体操作方法详见第二章“文档编辑”中“片段的操作”内容4.2范文管理针对同一种病人，如糖尿病人由于需要书写的文档内容大部分都类似，只有极少数的信息不同重新书写病历或者简单的使用片段已。