用人单位落实职业病防治责任自查.doc

用人单位落实职业病防治责任自查及风险评估报告（模板）单位名称： 单位注册地址： 工作场所地址： 法定代表人： 联系： 填 表 人： 联系： 填表日期： 年 月 日单位名称组织机构代码（或统一社会信用代码）单位注册地址工作场所地址单位规模大□   中□  小□  微□行业分类上属单位(或主管)注册类型法定代表人联系职业卫生管理机构有□ 无□职业卫生管理人数专职兼职职业健康检查人数上岗在岗离岗劳动者总人数接触职业病危害总人数职业病累计人数目前在岗历年累计职业病危害因素（按类填写具体危害因素）粉尘类接触人数化学物质类接触人数物理因素类接触人数生物因素类接触人数放射性物质类接触人数职业病危害接触水平一般职业病危害因素超标人数不超标人数严重职业病危害因素超标人数不超标人数职业健康管理状况等级职业病危害暴露风险等级职业病危害综合风险等级一、情况概述二、发现问题三、整改情况自查和评估人员签字：日期： 年 月 日法定代表人或主要负责人签字：日期： 年 月 日用人单位盖章：此材料内容均真实、准确、有效。

如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任日期： 年 月 日附表2用人单位落实职业病防治责任自查表单位名称： 职业健康管理状况等级：类别自查项目自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合一、职业病防治管理措施1. 管理机构或者组织设置或者指定职业卫生管理机构或者组织职业病危害严重或劳动者超过100人的用人单位应设置或者指定职业卫生管理机构或者组织查阅相关文件，文件应明确设置或指定职业卫生管理机构或者组织，并检查机构或组织工作开展情况有职业卫生管理机构成立文件，职责清晰，且各部门能够按职责分工开展工作有职业卫生管理机构成立文件，职责较清晰，各部门基本能够按职责分工开展工作无职业卫生管理机构成立文件的；或职责不清晰，未履行相关职责10□符合□基本符合□不符合□合理缺项2. 管理人员配备专职或者兼职的职业卫生管理人员职业病危害严重或劳动者超过100人的企业应配备专职职业卫生管理人员；其他存在职业病危害的用人单位，劳动者在100人以下的，应当配备专职或者兼职职业卫生管理人员。

查阅管理人员任命文件，并核实管理人员的工作情况有管理人员任命文件，按照要求开展职业卫生管理工作有管理人员任命文件，基本按照要求开展职业卫生管理工作无管理人员任命文件；或未按要求开展职业卫生管理工作10□符合□基本符合□不符合3. 防治计划和实施方案制定年度职业病防治计划和实施方案查阅职业病防治计划和实施方案，查看其可行性以及各项工作落实情况等制定有防治计划和实施方案，具有可操作性，并按计划落实制定有防治计划和实施方案，具有一定的可操作性，基本按计划落实未制定防治计划和实施方案，或未按计划落实10□符合□基本符合□不符合4. 制度和操作规程建立健全职业卫生管理制度和操作规程具体包括：(1)职业病危害防治责任制度；(2)职业病危害警示与告知制度；(3)职业病危害项目申报制度；(4)职业病防治宣传教育培训制度；(5)职业病防护设施维护检修制度；(6)职业病防护用品管理制度；(7)职业病危害监测及评价管理制度；(8)建设项目职业病防护设施“三同时”管理制度；(9)劳动者职业健康监护及其档案管理制度；(10)职业病危害事故处置与报告制度；(11)职业病危害应急救援与管理制度；(12)岗位职业卫生操作规程；(13)法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

查阅制度、操作规程等文件，制度应明确责任部门和管理要求，且符合自身特点，满足管理要求制度齐全；职责清晰；符合单位自身特点，具有可操作性制度基本齐全(缺少1～3项)；职责较清晰；具有一定的可操作性制度不齐全(缺少4项及以上)；或职责不清晰，或不具有可操作性20□符合□基本符合□不符合5. 职业卫生档案建立健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案具体包括：(1)建设项目职业病防护设施“三同时”档案；(2)职业卫生管理档案；(3)职业卫生宣传培训档案；(4)职业病危害因素监测与检测评价档案；(5)用人单位职业健康监护管理档案；(6)劳动者个人职业健康监护档案；(7)法律、行政法规、规章要求的其他资料文件检查档案内容的完整性和符合性档案种类齐全、内容完整，符合职业卫生档案管理要求档案种类基本齐全(缺少1～2项)、内容基本完整，基本符合档案管理要求档案种类不齐全(缺少3项及以上)，内容缺项较多，不符合档案管理要求20□符合□基本符合□不符合二、职业病危害项目申报6. 职业病危害申报工作场所存在职业病目录所列职业病的危害因素的，应当及时、如实向所在地卫生健康主管部门申报危害项目，接受监督查看申报回执或查询申报系统；查看申报内容与实际是否相符按要求进行申报；申报内容与实际相符/未进行申报；或申报内容与实际严重不符★□符合□不符合7. 变更申报重要事项变化时及时进行变更申报。

查阅技术、工艺、材料变更的相关资料；查阅申报表，核对职业病危害因素检测和评价报告，现场检查接害岗位和接害因素情况按要求进行变更申报；且申报内容与实际相符/未按要求进行变更申报；或申报内容与实际严重不符10□符合□不符合□合理缺项三、 建设项目职业病防护设施“三同时”预评价8. 预评价报告在建设项目可行性论证阶段进行职业病危害预评价，编制预评价报告查阅近三年建设项目清单及职业病危害预评价开展情况按要求编制职业病危害预评价报告/未按要求编制职业病危害预评价报告10□符合□不符合□合理缺项9. 报告评审及整改(1)对职业病危害预评价报告进行评审，形成评审意见2)按照评审意见对职业病危害预评价报告进行修改完善，对最终的职业病危害预评价报告的真实性、客观性和合规性负责查阅评价单位资质、评审专家组成、评审会相关材料及整改完善情况评审资料齐全，评审程序符合要求，并按要求整改完善/评审资料不全；或程序不符合要求；或未按要求整改完善10□符合□不符合□合理缺项10. 书面报告备查职业病危害预评价工作过程形成书面报告备查查阅预评价工作过程报告按要求编制工作过程报告/缺少工作过程报告5□符合□不符合□合理缺项11. 项目变更建设项目的生产规模、工艺等发生变更导致职业病危害风险发生重大变化的，对变更内容重新进行职业病危害预评价和评审。

对照原评价报告，检查建设项目的生产规模、工艺、职业病危害因素的种类、职业病防护设施等，查阅是否发生重大变更发生重大变更且按要求重新进行职业病危害预评价和评审/发生重大变更但未按要求重新进行职业病危害预评价和评审10□符合□不符合□合理缺项职业病防护设施设计12. 职业病防护设施设计在施工前按照职业病防治有关法律、法规、规章和标准的要求，进行职业病防护设施设计查阅近三年建设项目清单及职业病防护设施设计开展情况按要求进行职业病防护设施设计/未按要求进行职业病防护设施设计10□符合□不符合□合理缺项13. 设计评审及整改(1)对职业病防护设施设计进行评审，形成评审意见2)按照评审意见对职业病防护设施设计进行修改完善，对最终的职业病防护设施设计的真实性、客观性和合规性负责查看评审专家组成、评审会相关材料及整改完善情况评审资料齐全，评审程序符合要求，并按要求整改完善/评审资料不全；或程序不符合要求；或未按要求整改完善10□符合□不符合□合理缺项14. 书面报告备查职业病防护设施设计工作过程形成书面报告备查查阅职业病防护设施设计工作过程报告按要求编制工作过程报告/缺少工作过程报告5□符合□不符合□合理缺项15. 项目变更建设项目的生产规模、工艺等发生变更导致职业病危害风险发生重大变化的，对变更的内容重新进行职业病防护设施设计和评审。

对照原职业病防护设施设计，检查建设项目的生产规模、工艺、职业病危害因素的种类、职业病防护设施等，查看是否发生重大变更发生重大变更且按要求重新进行职业病防护设施设计和评审/发生重大变更但未按要求重新进行职业病防护设施设计和评审10□符合□不符合□合理缺项职业病危害控制效果评价和防护设施验收16. 控制效果评价报告建设项目在竣工验收前或者试运行期间，进行职业病危害控制效果评价，编制评价报告查阅近三年建设项目清单及职业病危害控制效果评价开展情况按要求进行职业病危害控制效果评价/未按要求进行职业病危害控制效果评价10□符合□不符合□合理缺项17. 验收方案在职业病防护设施验收前，编制验收方案，并在验收前20日将验收方案上报相关行政部门查阅验收方案按要求编制验收方案，并上报相关行政部门/未按要求编制验收方案；或未上报相关行政部门5□符合□不符合□合理缺项18. 验收评审(1)对职业病危害控制效果评价报告进行评审以及对职业病防护设施进行验收，形成是否符合职业病防治有关法律、法规、规章和标准要求的评审意见和验收意见2)按照评审与验收意见对职业病危害控制效果评价报告和职业病防护设施进行整改完善，并对最终的职业病危害控制效果评价报告和职业病防护设施验收结果的真实性、合规性和有效性负责。

查阅评价单位资质、评审专家组成、评审会相关材料及整改完善情况评审资料齐全，评审程序符合要求，并按要求进行整改完善/评审资料不全；或程序不符合要求；或未按要求整改完善10□符合□不符合□合理缺项19. 过程总结报告将职业病危害控制效果评价和职业病防护设施验收工作过程形成书面报告备查，其中职业病危害严重的建设项目应当在验收完成之日起20日内向管辖该建设项目的行政部门提交书面报告查阅职业。