全麻共识(2016年).pptx

WPS 全凭静脉麻醉专家共识 2016 原文刊载载于 中华华麻醉学杂杂志 2016年6月第36卷第6期 前言 全凭静脉麻醉 TIVA 已在临床上广泛应用 近年不乏国内相关的临床研究报道 包括 多中心RCT 为推动TIVA在我国规范化应用 麻醉学分会组织17位专家起草 了 全凭静脉麻醉专家共识 共识历经专家 反复修改和两次专家会议集体讨论 并对推 荐意见进行逐条投票 编写方法首次采用 问 题 陈述 推荐意见 专家投票 的模式 以方 便读者阅读时抓住重点 全凭静脉麻醉 total intravenous anesthesia TIVA 是指采用多种静脉麻醉药物完成麻醉诱导和维持全 过程的技术 1 近30年来TIVA的兴起 主要源于 静脉麻醉三个主要方面的进展 即新型静脉麻醉药 物的问世 新的药代动力学和药效动力学概念的应 用以及静脉麻醉给药新技术的诞生 从而使静脉麻 醉发生了划时代的变化 2 3 TIVA的应用基础 TIVA的适应症 TIVA的药物选 择及常用方法 TIVA在特殊人 群中的应用 TIVA的安全性 及注意事项 TIVA的未来 与展望 CONTENTS TIVA的应用基础 2个问题 3个推荐意见 问题1 TIVA的理论基础是什么 静脉麻醉药物的药代动力学及药效动力学理论成功用于 指导临床实践 如 多室药代模型 时 量相关半衰期 效 应室浓度等 4 5 新型静脉麻醉药速效和超短效的特征 提高了静脉麻醉的可控性 如 镇静催眠药 丙泊酚 阿片类镇痛药 瑞芬太尼 等 新的静脉麻醉给药技术 如 计算机化的靶浓度控制静脉自动输注系统 target controlledinfusion TCI 以药代动力学为基础 以 血浆或效应室药物浓度为指标 由计算机根据药代动力 学模型计算并控制输注速率 自动达到预期的靶 镇静 或镇痛药物 浓度 6 推荐意见1 由于速效和超短效静脉麻醉药物的问世 多 室药代模型和效应室概念的应用 TCI的诞生 以及由此所带来的快速与舒适化的麻醉恢 复质量 促使TIVA已成为主流的麻醉方法之 一 专家支持率 100 TCI是TIVA的核心技术 是将药代动力学理论用于临床 麻醉实践的典范 与持续输注方法不同 TCI根据药代动 力学模型自动计算出达到设置的靶浓度所需的给药速率 并使麻醉从诱导到维持成为一个连续的过程 TCI技术 解决了静脉麻醉可控性不如吸入麻醉 以及难于连续监 测血药浓度的不足 使静脉麻醉的管理如同吸入麻醉一 样 通过设定和调节静脉麻醉药物靶浓度的方法来实施 7 TCI解决了持续输注时维持特定药物靶浓度的输注速率问 题 并未解决静脉麻醉药个体差异较大的药效动力学问 题 麻醉医师需要根据麻醉手术中不同的刺激强度 如 问题2 TIVA的核心技术是什么 气管插管 手术切皮等 参考药物作用的EC50至EC95浓度 范围指导用药 并提倡使用相应的监测 个体化的TCI管理 麻醉诱导时 静脉麻醉药缓慢给药达到意识消失 记录意 识消失时静脉麻醉药的效应室浓度 麻醉维持在略高于个体 意识消失的效应室浓度即可 如丙泊酚效应室浓度的维持高 于意识消失时浓度约0 5 1 0 g ml 镇痛和 或肌松不足 时可用相应药物来解决 意识消失和苏醒时的效应室浓度基 本相同 8 因此停药后可根据意识消失的效应室浓度大 致判断苏醒所需的时间 中国成年手术患者 65岁 TCI丙泊酚麻醉时 意识消 失的效应室EC50和EC95分别为2 2 2 2 2 3 和3 2 3 1 3 3 g mL 7 相对于手动输注 TCI使得静脉麻醉更加精确稳定 易于 控制 9 11 推荐意见2 中国成年手术患者 65岁 TCI丙泊酚时 意识消失的 效应室EC50和EC95分别为2 2 2 2 2 3 和3 2 3 1 3 3 g ml 意识消失与苏醒时的效应室浓度基本 相同 因此停药后可根据意识消失时的效应室浓度大致 判断苏醒所需的时间 专家支持率 100 推荐意见3 TCI镇静管理策略 麻醉维持期间的靶浓度略高于个体意 识消失时的效应室浓度即可 镇痛和 或肌松不足时可 应用相应药物 专家支持率 93 3 TIVA的适应症 一个问题 问题3 哪些外科手术可以应用TIVA 除外明确对静脉麻醉药物过敏的患者 TIVA可应用于所 有需要全身麻醉的手术 尤其是由于手术特点或病情限 制不宜采用吸入麻醉的手术 见表1 附1 TIVA的药物选择及常用方法 4个问题 9个推荐意见 问题4 实施TIVA的药物选择原则是什么 TIVA需要复合使用静脉麻醉药 阿片类镇痛药和肌肉松弛 药来实现全身麻醉的三要素 意识消失 充分镇痛和满 意的肌肉松弛状态 三类药虽然不可相互替代 但是静脉 麻醉药与阿片类镇痛药有明显的协同作用 可以减少各 自用量 TIVA的理想药物应具有起效迅速 作用时间短 清除率高 体内蓄积少 副反应少 代谢产物无活性的特点 其中丙 泊酚和瑞芬太尼因药代动力学和药效动力学特点是TIVA 最常用的组合 依托咪酯和氯胺酮在高龄 危重 休克患者 麻醉中有一定优势 可复合瑞芬太尼或丙泊酚用于TIVA 的诱导和维持 4 推荐意见4 丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力学及药效动力学特点 是 TIVA最常用的组合 专家支持率 100 问题5 实施TIVA常见药物有哪些 各 药物的药理特点是什么 TIVA常用药物包括三大类 一 镇静催眠药及辅助镇静药 丙泊酚 依托咪酯 氯胺 酮 咪达唑仑 右美托咪定等 1 丙泊酚 起效迅速 作用时间短 可控性强 对血容量 不足 心功能低下患者可能引起血压显著下降 心率相应 减慢 反复给药或静脉输注时蓄积少 停药后苏醒较快 明显减少术后恶心呕吐 小儿对其清除率更高 代谢更快 因此小儿麻醉诱导和维持比成人需要更大的剂量 12 2 依托咪酯 麻醉诱导和恢复非常迅速 特点是对血流动 力学影响轻微 安全性高 特别适合于高龄 危重 休克 心衰患者的麻醉诱导 其时 量相关半衰期比丙泊酚还短 由于对肾上腺皮质功能有一定抑制作用 因此依托咪酯长 时间麻醉维持的安全性仍有争议 3 氯胺酮 与传统镇静催眠药不同 氯胺酮产生意识消失 并有镇痛作用 同时兴奋中枢交感系统 血压 心率和血 浆儿茶酚胺水平升高 因此适用于血容量不足 失血性休克 患者的麻醉 成为自然灾害或战伤救治情况下的首选 小 剂量氯胺酮也用于术后疼痛的防治 4 咪达唑仑 通常作为术前用药或与其他镇静催眠药复合 诱导麻醉 对呼吸循环功能的影响呈剂量依赖性 时 量相 关半衰期较长 大剂量或持续输注明显延长苏醒时间 咪 达唑仑的药效动力学特点是遗忘作用比镇静作用强 作为 术前用药和复合诱导起到良好的顺行性遗忘作用 有利于 预防术中知晓发生 13 5 右美托咪定 高选择性 2肾上腺素受体激动药 降低中 枢神经去甲肾上腺素释放水平 产生镇静 催眠 镇痛和增 强麻醉药的作用 右美托咪定对心血管功能影响主要表现 在血压降低 心率减慢 由于高浓度右美托咪定可激活血 管平滑肌突触后 2受体 诱发血管收缩 血压有时呈双相 变化 先短暂升高 随后持续下降 合理应用有助于围术 期血流动力学的稳定 4 二 阿片类镇痛药 TIVA适用中短效的阿片类药物 1 芬太尼 常与镇静催眠药 肌肉松弛药复合用于麻醉诱 导 由于芬太尼时 量相关半衰期过长 不适于持续输注 维持麻醉 2 舒芬太尼 镇痛作用是芬太尼的5 10倍 作用时间为 芬太尼的2倍 其时 量相关半衰期较短 持续输注4h后为 33 9min 14 比较适于持续输注维持麻醉 3 阿芬太尼 镇痛效能为芬太尼的1 4 作用时间为芬 太尼的1 3 虽然属于短效阿片类药物 但其时 量相关 半衰期明显长于舒芬太尼 持续输注4h后为 58 2min 14 4 瑞芬太尼 镇痛效能与芬太尼相当 起效快 作用时间 短 可控性强 是唯一抑制循环功能的阿片类药 呈剂量 依赖性降低心率 血压和心输出量 因此能较好地减轻气管 插管及术中伤害性刺激所致的心血管反应 其时 量相关半 衰期短 术后呼吸抑制很少发生 但术后可诱发明显痛敏 反应 应在停药前采取适当的镇痛措施 14 三 肌肉松弛药 TIVA更适用中短效肌肉松弛药 例 如维库溴铵 罗库溴铵 顺阿曲库铵等 15 临床应用中需 注意 静脉麻醉药与吸入麻醉药不同 不能增强肌肉松 弛药的作用 问题6 TIVA常用实施方法有哪些 静脉麻醉的给药方式包括单次给药 间断给药和连续输注 连续输注又分为手动设置和TCI 单次给药或间断给药 静脉麻醉通常局限于短小手术或内镜检查治疗 且用药 单一 因此未在本共识内详述 TIVA作为全身麻醉的一种方法 包括麻醉诱导 麻醉维持 和麻醉恢复三个阶段 1 麻醉诱导 麻醉诱导剂量通常遵照教科书和药物说明书的指导 按公 斤体重计算 但是个体所需剂量有差异 例如丙泊酚的麻 醉诱导剂量2mg kg 一般患者用1mg kg即可意识消 失 剩下的半量可以在气管插管时视患者的全身情况和对 麻醉药的反应酌情给予 个体化tci模式诱导时 丙泊酚血 浆靶浓度一般设定为4 6 g ml 复合用药诱导时丙泊酚 血浆靶浓度可设定为3 0 3 5 g ml 观察并记录个体意 识消失时的效应室浓度 calculated effect site concentration at loss of consciousness CeLOC 对于危重症和心血管功能不全患者建议采用阶梯法诱导或 者在BIS指导下调整血浆靶浓度 依托咪酯对循环功能基本无影响 适用于危重症和心血管 功能不全患者的麻醉诱导 常规诱导剂量0 3mg kg 危 重症患者可酌情减量至0 1 0 2mg kg 4 16 阿片类药物在麻醉诱导中的作用主要是减弱气管插管引起 的应激反应 也与镇静催眠药发挥协同作用 芬太尼常用 剂量2 4mg kg 舒芬太尼常用剂量为0 2 0 4mg kg 二者效价比为10 1 在抑制气管插管的心血管反应上 等效剂量的不同阿片类药之间作用相近 麻醉诱导药物 的合理给药顺序 使各诱导药物在气管插管时同时达到 各自最大效应 比选择阿片类药的种类和剂量更为重要 17 附2 瑞芬太尼起效时间仅1min 麻醉诱导时可在给予肌肉松 弛药之后用药 避免过早应用抑制循环功能 虽然瑞芬太 尼与芬太尼的效价比是1 1 但是基于它的药效动力学特 性 通常剂量1 2mg kg辅助丙泊酚诱导麻醉即可获良 好效果 应用TCI诱导时瑞芬太尼效应室靶浓度为 4 8ng ml 2 推荐意见5 不同镇静催眠药之间以及镇静催眠药与阿片类药之间复 合应用于麻醉诱导时 药效作用可相加或协同 宜减少 各自剂量 以降低副反应 为抑制气管插管反应 麻醉诱 导时宜复合阿片类药物 避免不必要的加大镇静催眠药 剂量 专家支持率 100 推荐意见6 推荐对高龄及血流动力学不稳的患者 宜选用依托咪酯 或分次小剂量丙泊酚麻醉诱导 专家支持率 100 推荐意见7 在抑制气管插管的心血管反应上 等效剂量的不同阿片 类药之间作用相近 而麻醉诱导药物的合理给药顺序 使 各诱导药物在气管插管时同时达到各自最大效应 这比 选择阿片类药的种类和剂量更为重要 专家支持率 100 2 麻醉维持 参考教科书和药物说明书维持麻醉给药速率 如丙泊酚 麻醉维持输注速率为6 12mg kg 1 h 1 具体用量依 据麻醉医师的经验和个体的病情 生命体征 手术刺激强 弱变化来判断和调整 推荐使用神经电生理方法监测麻醉 深度 例如维持BIS值40 60 丙泊酚TCI维持麻醉时 推荐靶浓度维持在略高于CeLOC 通常0 5 1 0mg ml 对不同的手术刺激强度 主要靠调节镇痛药物浓度来 达到合适的麻醉深度 依托咪酯长时间持续输注抑制肾上腺皮质功能 目前文献 仅支持3H内的静脉麻醉维持 依托咪酯维持麻醉的输注速 率通常为6 12mg kg 1 min 1 依托咪酯TCI维持麻醉 时效应室浓度为0 3 0 5mg ml 芬太尼不适合持续输注维持麻醉 推荐术中间断给药 舒芬太尼维持麻醉的输注速率为0 25 1 00mg kg 1 h 1 要注意 当术后即刻需拔出。