患者压疮不良事件分析鱼骨图.doc

患者住院发生压疮不良事件分析 压疮 疾病因素其它因素病、陪人因素意识、神志不清护理人员因素监控不到位气垫充气过度护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激等人力不足照顾者重视不足宣教不到位未使用气垫、翻身垫等保护具巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切力手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度等措施不得当二便失禁位评估不准确 患者压疮PDCA循环分析目 标P：计 划D：实 施C：检 查A：处 理S：标准化院内压疮发生率01.护理部修订压疮风险管理工作流程2.高危病人入院时风险评估率100%3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%4.正确使用体位垫5.合理使用气垫床6.保证足够人力7.建立皮肤会诊制度8.ET对全院监控员定期培训1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素3.做好宣教工作 1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。

2）悬挂防压疮警示牌3）正确使用保护具4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控6.培训到位7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况4.考核护士防压疮措施的落实情况5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况6.护理部危重病护理学组适时网上监控1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因提高护理工作质量，杜绝压疮的发生2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训， 4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定1.流程标准化2.检查经常化3.巡视频繁化4.损害最低化5质控常态化科室：日期： 年 月 日。