神外共识解读.pptx

神经外科学分会 中国神经外科重症管理协作组,中国神经外科重症患者 气道管理专家共识（2016）,,,,目 录 / contents,神经外科重症患者气道管理的重要性,气道管理是神经外科重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当可直接威胁患者生命,,神经外科重症患者由于中枢和非中枢的原因，常出现气道不畅，造成患者缺氧，加重病情甚至危及生命,,神经外科重症患者气道管理的目标和原则,预防和纠正患者缺氧,痰液 引流,防止 误吸,气道管理的主要目的,气道不畅,中枢损伤,缺氧,意识障碍,神经外科重症患者,神经外科重症患者常因呼吸中枢功能障碍、气道不畅、呼吸功能不全等导致或加重患者缺氧这些患者必须建立人工气道，呼吸功能不全的患者还需要进行机械通气,中国神经外科重症患者气道管理专家共识 （2016）,2016年，神经外科学分会及中国神经外科重症管理协作组基于对重症患者气道管理重要性的认识，为提高重症管理水平，保证患者安全，组织相关专家在复习大量文献的基础上，撰写了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016年版）》并发表于《中华医学杂志》上,本共识主要包括神经外科重症患者气道的建立、管理和撤除、呼吸支持的基本原则及人工气道并发症的防治,共识内容组成,人工气道的建立,人工气道的管理,机械通气的基本原则,人工气道并发症的防治,人工气道的撤除,小结,,,,目 录 / contents,建立人工气道的时机,普遍认同的气管插管一般指征包括：气道梗阻，通气 、氧合障碍，预计神经功能恶化，预计心脏功能恶化,对于颅脑损伤、脑血管意外、颅内感染、颅内压增高等导致患者昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）等于或低于8分的患者，一般应该建立人工气道1,,,,1,2,3,神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道,“脑组织对缺氧非常敏感”,,格拉斯哥昏迷计分,格拉斯哥昏迷评分（GCS）等于或低于8分的患者，一般应建立人工气道,建立人工气道的时机,,,,,B,D,A,C,尽早建立人工气道,患者存在误吸可能1,临床出现气道梗阻表现,预计意识状态继续恶化时,患者已经出现休克或预计随时会出现休克,1. Kolb G, BrÖker M. State of the art in aspiration assessment and the idea of a new non invasive predictive test for the risk of aspiration in stroke [J]. J Nutri Heal Agi, 2009, 13(5):429-433.,不同人工气道的选择,,A,LOREM,B,LOREM,C,LOREM,D,气管插管一直作为建立人工气道的金标准，有经口和经鼻两种方式，推荐首选经口气管插管,喉罩可以作为临时措施，尤其是在困难气道时，应强制性地准备气道管理的后备方案,口咽通气管主要适用于以舌后缀为主导致气道阻塞时的临时气道保护。

建议用于深昏迷患者,选择气管插管或气管切开方式建立人工气道效果相同，一般先选择气管插管,人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施,,,,,不同人工气道的选择,,,,对于急诊手术的颅脑损伤或脑血管意外患者建议术后保留气管插管,如果预计短期内可以恢复自主呼吸、撤出人工气道，则不必进行气管切开,如果预计患者需要较长时间（可能＞2周）的人工气道和呼吸支持，则最好尽早改为气管切开,床边手术气管切开和快速经皮扩张气管切开可达到同样的效果，可根据患者具体情况由主治医师自主选择,合并颈椎损伤患者建立人工气道注意事项,注意事项,保持颈椎在轴线位 避免颈椎过伸 采用可视喉镜插管 采用快速经皮气切方法,合并颈椎损伤患者在进行气管插管和气管切开时，应采用妥善措施避免加重颈髓损伤,建立人工气道前应进行操作难度评估,应确定患者是否存在困难插管的高危因素，如小下颌、开口受限、颏舌间距过小等,在进行气管插管前,,应进行必要的评估，如确认颈部是否有手术史，是否存在颈部肿瘤或甲状腺肿大等,在准备进行气管切开时,,,如果存在上述困难因素，应该做好相应预案，避免反复操作刺激导致颅压升高、缺氧等造成中枢的进一步损伤1,1. Frerk C, Mitchell VS. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults [J]. Briti J Anaesthesia, 2015:1-22.,,,,,,气管插管前的评估——“LEMON”评分,存在①-⑩中的情况时， 每项得1分，累计值为LEMON评分1,Mallampati,⑧气道情况分级≥3,Obstruction,Neck mobility,,,,⑨存在气道阻塞的情况,⑩颈部活动受限,Look externally,①面部创伤；②巨齿；③胡须过多；④巨舌、短颈,,,Evaluate the 3-3-2 rule,⑤张口时牙间距＜3个指宽；⑥舌骨-颏间距＜3个指宽；⑦甲状腺软骨-胸骨切迹间距＜2个指宽,,1.Reed MJ, Dunn MJG, Mckeown DW. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department?[J]. Emergency Medicine J Emj, 2005, 22(2): 99-102.,Mallampati 分级1,1.Reed MJ, Dunn MJG, Mckeown DW. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department?[J]. Emergency Medicine J Emj, 2005, 22(2): 99-102.,,建立人工气道前评估记录患者神经功能状态,,,,,,,是否存在癫痫发作,是否存在颈椎的不稳定性,是否存在颅底骨折,肌张力,生理病理反射,意识水平,患者神经功能状态,,人工气道的建立应由技术熟练的医师操作，快速、准确地完成操作,,,应尽可能避免建立人工气道的继发损害,浅昏迷或烦躁的患者应该给予适当的镇静、镇痛和（或）肌松剂治疗,药物选择时应该注意药物对颅内压的影响,,,,目 录 / contents,人工气道需定期进行评估和监测,人工气道建立,严密监控,定期评估,,,固定是否妥善 通畅程度 气囊压力情况,给予必要的呼吸支持措施后， 评估患者呼吸、通气、氧合状况改善 缺氧缓解情况,定期评估和监测—人工气道的固定状态,气管插管和气管切开导管 都有移位甚至脱出风险,患者体位改变，可导致人工气道位置改变，如不能得到及时调整，可威胁患者生命,气管插管在口腔内可能打折或扭曲,气管切开管的皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如： 尖端脱出气管移位到皮下层 管口与气管成角造成气管局部压迫,,,定期评估和监测—人工气道通畅程度,,痰液黏稠,气道湿化不充分,不充分的痰液引流,,,,呼吸时可听到人工气道口明显增强增快的气流声，甚至听到哨音,吸痰时吸痰管进入不畅和痰液粘稠具有重要提示作用,必要时可行纤维支气管镜检查证实,,,,建议,通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成,异丙托溴铵0.5mg，希地奈德1mg，2-3次/d 雾化吸入,静脉注射盐酸溴索30mg，2-3次/d,,注意：自主呼吸较弱或肌力不足时不会表现出严重呼吸困难的典型表现，而直接造成窒息,定期评估和监测—人工气道通畅程度,人工气道作为气管内异物,对气管内壁造成局部刺激,诱发肉芽 增生,导致气道 狭窄,如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解，需考虑气管内肉芽形成,,,,纤维支气管镜可以明确诊断,,定期评估和监测—监测气囊压力,,1. 重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006). 中国危重病急救医学,2007,19(2):65-72.,,一般高容低压气囊压力会控制在25-30 cmH2O1,需要过高的气囊压力才能保持气道不漏气往往提示人工气道位置异常 每日评估目标：调整为不出现漏气的最低压力,雾化吸入糖皮质激素与短效支气管扩张剂 联合雾化药理上具有协同优势,P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182–191 Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255–263. Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,患者对人工气道的耐受评估及处置,常常表现为躁动，甚至呼吸循环改变 在气管插管的情况下表现尤为明显,,给予适当的镇静和镇痛治疗 排除因人工气道异常导致的不适（如人工气道位置改变、过高的气囊压力、局部压迫造成不适） 鉴别气道之外病情的潜在改变,留置人工气道 会造成患者不适,处置方法,人工气道置管患者,对具有潜在拔管风险的患者进行有效的束缚和必要的药物治疗 对能够充分配合的患者解除约束,,镇静和镇痛评分 每日评估是否需要四肢约束 每日评估患者意识状态和配合程度,,患者对人工气道的耐受评估及处置,评估方法,患者管理,气道湿化和温化,依靠医疗措施来实现对人工气道吸入气的加温、加湿,相对湿度100% 温度37℃,,,通过痰液性状的改变分析病情变化,痰液转为脓性且量明显增加 提示肺部感染的可能 根据痰液的病原学结果及药敏结果进行抗菌治疗,痰液转为脓性且量明显增加 提示有容量过负荷的可能,不建议常规应用支气管扩张剂1,在Y型管处的吸入气,1. Shawna L, Strickland, Bruce K Rubin, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Effectiveness of Pharmacologic Airway Clearance Therapies in Hospitalized Patients [J]. Respir Care, 2015, 60(7): 1071-1077.,床旁纤维支气管镜的应用,,气道清洗，清除气道内异常分泌物（包括痰液、脓栓及血块等）,诊断和处理因血块、痰栓等造成的肺不张,处理气道内出血,取出气道内异物,个体化肺部感染预防策略,意识障碍,咳嗽能力下降 上气道自我保护能力丧失,分泌物和消化道返流物积聚在口腔,易沿着人工气道进入下呼吸道,留置人工气道患者肺部感染,误吸 痰液引流不畅,,,应用带有气囊上吸引功能的导管可以更有效避免误吸,为了充分引流气道及肺内分泌物，应制定个体化目标导向的肺部综合物理治疗 定时更换体位 拍背 辅助排痰装置,不推荐常规使用抗生素预防肺部感染,吸痰时避免对血压和颅内压的影响,气道内吸引导致的刺激,血压和颅内压明显升高,加重激发性脑损伤,气道吸引时应该按需操作,操作过程中监测生命体征的改变，如出现较大的生命体征波动则应停止,在充分镇静和镇痛的情况下进行痰液吸引,Care AAFR. AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010 [J]. Respir Care, 2010, 55(6): 758-764. Marc L, Jacques A, Xavier V, et al. The effects of remifentanil on endotracheal suctioning-induced inc。