肾内科门诊电子病历模板.docx

肾内科门诊电子病历模板肾内科门诊电子病历模板一、尿路感染主诉：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、伴发热？天现病史：患者？天前，无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适，伴发热，体温最高达℃；伴？侧腰痛，伴肉眼血尿；无/有下腹疼痛在家未予特殊治疗/自行口服？，症状无缓解.查体：T?℃，？肾区叩痛既往史：否认/有类似发作史，否认/有肾结石病史过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+，细菌数?个/μL治疗处置意见：1、多饮水，勤排尿2、检查：3、处方：4、2日后复诊，不适随诊二、慢性肾衰竭主诉：发现血肌酐升高？年现病史：患者？年前，无明显诱因/因纳差、乏力，体检发现血肌酐升高，达？μmol/L左右，无/伴明显尿色、尿量改变，无/伴双下肢水肿，无/伴胸闷、喘气、呼吸困难；无/伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，曾于外院就诊，口服“？”治疗查体：BP？/?mmHg，慢性面容，贫血貌，双肺呼吸音？，HR？Bpm，心律齐，双下肢？水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年，否认/有肾炎病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。

尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+肾功能：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L双肾彩超：双肾缩小，形态异常治疗处置意见：1、低盐低脂优质低蛋白饮食，注意休息，避免劳累，避免肾毒性药物2、检查：3、处方：4、3月后复诊肾功能，不适随诊三、肾病/肾炎综合征主诉：颜面、双下肢水肿？天现病史：患者？天前，无明显诱因出现颜面、双下肢水肿，无/有明显尿色、尿量改变，无/有泡沫尿，无/有夜尿增多；无/有头昏、头痛；无/有胸闷、喘气、阵发性呼吸困难；无/有咳嗽、咳痰、发热、咽痛、口腔溃疡；无/有腹痛、腹泻、黑便；无/有纳差、乏力；无/有面部红斑、四肢躯干皮疹，曾于外院就诊，予以“？”治疗，症状无明显缓解查体：：BP？/?mmHg，颜面/双下肢I/II/III度水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+肾功能：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L双肾彩超：双肾缩小，形态异常治疗处置意见：1、收治入院四、水肿主诉：颜面、双下肢水肿？天现病史：患者？天前，无明显诱因出现颜面、双下肢水肿，无/有明显尿色、尿量改变，无/有泡沫尿，无/有头昏、头痛；无/有胸闷、喘气、阵发性呼吸困难；无/有恶心、呕吐、食欲下降；曾于外院就诊，予以“？”治疗，症状无明显缓解查体：BP？/?mmHg，颜面/双下肢I/II/III度水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+。

肾功能：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L双肾彩超：双肾缩小，形态异常治疗处置意见;五、血尿主诉：发现尿潜血/肉眼血尿？天现病史：患者？天前，无明显诱因体检发现尿潜血阳性/出现肉眼血尿，全程血尿；伴尿频、尿急、尿痛；无/有排尿中断；无/有尿量改变；无/有发热、体温最高达？℃；无/有腰痛;曾于外院就诊，予以“？”治疗，症状无明显缓解查体：BP？/?mmHg，颜面/双下肢I/II/III度水肿，？肾区叩痛既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年，否认/有肾结石病史过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+肾功能：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L治疗处置意见：六、腰痛主诉：突发？侧腰痛？天现病史：患者？天前，无明显诱因突发？侧腰痛，为？痛，？体位疼痛明显，疼痛向？部位放射；无/有腹痛；无/有发热；无/有肉眼血尿；无/有尿频、尿痛、排尿不适；无/有双下肢水肿；曾于外院就诊，予以“？”治疗，症状无明显缓解查体：T?℃，？肾区叩痛既往史：否认/有类似发作史，否认/有肾结石病史过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。

尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+肾功能：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L双肾彩超：?肾结石、？侧输尿管扩张，肾盂积水治疗处置意见：1、多饮水，每日饮水量>2000ml，勤排尿，适当运动2、检查：3、处方：4、2日后复诊肾功能，不适随诊七、肾病复诊主诉：？肾炎/？肾病复诊现病史：患者？年？月？日，于？医院诊断为“？肾炎/？肾病”，开始甲强龙？Mg/泼尼松？Mg治疗，联合CTX/他克莫司，于？年？月？日调整调整激素剂量为甲强龙？Mg/泼尼松？Mg；于？年？月？日调整调整激素剂量为甲强龙？Mg/泼尼松？Mg；目前CTX累计剂量为？G，查体：BP？/?mmHg，颜面/双下肢I/II/III度水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+24小时尿蛋白定量？g/24h肾功能：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L治疗处置意见：1、低盐低脂优质低蛋白饮食，注意休息，避免劳累，避免肾毒性药物2、检查：3、处方：4、1月后复诊肾功能，不适随诊八、血液透析首诊主诉：血液透析？月现病史：患者？月前，于？医院诊断为“肾衰竭”，予以颈静脉临时置管/长期导管置入并于？月？日行动静脉造瘘术；后开始维持性血液透析治疗；目前透析频率每周？次，低分子肝素抗凝，每日尿量约？ml，EPO使用？单位/每周查体：BP？/?mmHg，慢性面容，贫血貌，双肺呼吸音？，HR？Bpm，心律齐，双下肢？水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年，否认/有传染病史。

过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：传染病四项：阴性/乙肝/丙肝/梅毒血常规：WBC? *109/，N%？%血生化：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L，血钾？mmol/L，血磷？mmol/L甲状旁腺激素？pg/ml 治疗处置意见：九、腹膜透析首诊主诉：腹膜透析？月现病史：患者？月前，于？医院诊断为“肾衰竭”，腹膜透析置管，并于？月？日行动静脉造瘘术；后开始维持性腹膜透析治疗；目前每日腹透液置换？次，夜间留腹，每日超滤？ml查体：BP？/?mmHg，慢性面容，贫血貌，双肺呼吸音？，HR？Bpm，心律齐，双下肢？水肿既往史:否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年，否认/有传染病史过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%血生化：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L，血钾？mmol/L，血磷？mmol/L甲状旁腺激素？pg/ml治疗处置意见：十、肾移植主诉：肾移植后？月现病史：患者于？月前，于？医院因为“肾衰竭”行“肾移植术”，术后予以口服骁悉?片/他克莫司？片/环孢素？片/百令？粒每日抗排异治疗。

查体：BP？/?mmHg，既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+肾功能：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L药物浓度测定：治疗处置意见：十一：少尿/无尿主诉：少尿/无尿？天现病史：患患者？天前，无明显诱因出现尿量减少/无尿，每日约?ml，无/有肉眼血尿；无/有胸闷、喘气、阵发性呼吸困难；无/有颜面、双下肢水肿；无/有恶心、呕吐；无/有腹胀、腹痛、腹泻、黑便；在家未予特殊治疗/自行口服？，症状无缓解.查体：BP？/?mmHg，眼睑水肿，双肺呼吸音？，HR？Bpm，心律齐，腹软，膀胱叩诊浊音；双下肢？水肿既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+肾功能：尿素氮?mmol/L，血肌酐？μmol/L治疗处置意见：。