医学专题：中国急性出血性脑.ppt

中国急性出血性脑卒中诊治指南中国急性出血性脑卒中诊治指南2014 内一科内一科n n脑出血（ICH）在人群中的发病率为（12-15）/10万人年，在西方国家中脑出血占所有脑卒中的15%，我国的比例更高，为18.8%-47.6%其中脑出血3个月内的死亡率为20%-30%此指南适应于原发性脑出血，（继发于外伤的脑出血不在本指南的讨论范围院前处理n n关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院症状突出，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪n n推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急诊处理并尽快送往就近有条件的医院诊断与评估一、病史与体征：一、病史与体征：一、病史与体征：一、病史与体征：1.1.病史采集病史采集病史采集病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、活动情况，年龄、既往病史（高血时间、症状、活动情况，年龄、既往病史（高血压、压、2 2型糖尿病、肝病）、用药史（阿司匹林、氯型糖尿病、肝病）、用药史（阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）等。

吡格雷、华法林或其他抗凝药物）等2.2.一般体格检查一般体格检查一般体格检查一般体格检查：生命体征的评估，神经系统检查生命体征的评估，神经系统检查可借助量表评估病情的严重程度常用的量表有可借助量表评估病情的严重程度常用的量表有（（1 1））. .格拉斯哥昏迷量表；（格拉斯哥昏迷量表；（2 2）美国国立卫生）美国国立卫生研究院卒中量表；（研究院卒中量表；（3 3））. .脑出血评分量表脑出血评分量表脑出血评分量表脑出血评分量表n n二：影像学检查二：影像学检查1.1.脑出血灶检查脑出血灶检查（（1 1））. .CTCT扫描是金标准扫描是金标准 简易公式估算血肿的大小：血肿量简易公式估算血肿的大小：血肿量=0.5×=0.5×最大面最大面积长轴积长轴××最大面积短轴最大面积短轴××层面数对于不规则血肿层面数对于不规则血肿欠准确多田公式）欠准确多田公式）（（2 2））. .增强增强CTCT和灌注和灌注CTCT：：斑点征是早期血肿扩大斑点征是早期血肿扩大斑点征是早期血肿扩大斑点征是早期血肿扩大的预测因子的预测因子的预测因子的预测因子增强增强CTCT扫描发现造影剂外溢到血肿扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。

灌注内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据灌注CTCT能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况可了解血肿周边血流灌注情况2.脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案 DSA:能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态、及分布 MRA和CTA：快速、无创三三. .实验室检查：血糖、血脂、心肌酶、心电图、全实验室检查：血糖、血脂、心肌酶、心电图、全血计数、凝血功能、氧饱和度，如果疑似颅内感血计数、凝血功能、氧饱和度，如果疑似颅内感染，可考虑腰椎穿刺否则一般不需要做染，可考虑腰椎穿刺否则一般不需要做四四. .卒中单元与普通病房相比，进入卒中单元监护卒中单元与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依赖治疗可减少患者死亡及生活依赖五五. .分型：分型： 部位分型：部位分型：1.1.基底节区出血：壳核出血、尾状核基底节区出血：壳核出血、尾状核头出血2.2.丘脑出血丘脑出血3.3.脑叶出血脑叶出血4.4.脑干出血：脑干出血：脑干出血、中脑出血、延髓出血脑干出血、中脑出血、延髓出血。

5.5.垂体出血垂体出血6.6.小脑出血小脑出血7.7.脑室出血脑室出血 脑出血的部位分型脑出血的部位分型 病因分型病因分型：1.原发性脑出血：高血压性脑出血占80%，少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血2.继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能、抗凝、抗血小板聚集治疗后、溶栓治疗后、梗死出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因六.诊断流程：1.是否为脑卒中？2.是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊 断3.脑出血的严重程度？GCS或NIHSS量 表评估4.脑出血的分型n n推荐意见：n n1.对疑似脑出血患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）n n2.尽早对脑出血患者进行全面评估 （Ⅰ级推荐，C级证据）在病情和条件允许时，应进行必要检查以明确病因 （Ⅰ级推荐，C级证据）n n3.确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房 （Ⅰ级推荐，A级证据）n n4.4.脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（功能损伤，应密切监测（ⅠⅠ级推荐，级推荐，A A级证据）。

级证据）CTACTA和增强和增强CTCT的点状征有助于预测血肿扩大风险，的点状征有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（必要时可行有关评估（ⅠⅠ级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）n n5.5.如怀疑血管病变（如血管畸形）肿瘤者，可选如怀疑血管病变（如血管畸形）肿瘤者，可选择行择行CTACTA、、CTVCTV、增强、增强CTCT、增强、增强MRIMRI、、MRAMRA、、MRVMRV或或DSADSA检查以明确诊断（检查以明确诊断（ⅠⅠ级推荐，级推荐，B B级级证据）证据）n n6.6.可应用可应用GCSGCS或或NIHSSNIHSS量表等评估病情严重程度量表等评估病情严重程度（（ⅠⅠ级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）脑出血的治疗 脑出血的治有疗包括内科治疗和外科治疗大多数患者均以内科治疗为主，如病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗一.内科治疗 1.一般治疗：患者最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监测 2.血压管理： （1）.应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，在根据 血压情况决定是否降压治疗。

（Ⅰ级推荐，C级证据） （（2 2））. .当急性脑出血患者收缩压＞当急性脑出血患者收缩压＞220mmhg220mmhg时，时，应积极使用静脉药物降低血压；当患者收缩压＞应积极使用静脉药物降低血压；当患者收缩压＞180mmhg180mmhg时，可使用静脉降压药物控制血压，时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmhg160/90mmhg可作为参考的降压目标值（可作为参考的降压目标值（ⅢⅢ级级推荐，推荐，C C级证据）早期积极降压是安全的，常级证据）早期积极降压是安全的，常用的药物：乌卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油用的药物：乌卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油3 3））. .在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔每隔5-155-15分钟进行一次血压监测（分钟进行一次血压监测（ⅠⅠ级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）n n3.3.血糖管理：血糖值可控制在血糖管理：血糖值可控制在7.7-10mmol/l7.7-10mmol/l的的范围内，应加强血糖监测并相应处理；血糖超过范围内，应加强血糖监测并相应处理；血糖超过10mmol/l10mmol/l时可给予胰岛素治疗。

血糖低于时可给予胰岛素治疗血糖低于3.3mmol/l3.3mmol/l时，可给予时，可给予10%-20%10%-20%葡萄糖口服或葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖水平注射治疗，目标是达到正常血糖水平n n4.4.体温管理：脑出血患者早期可出现中枢性发热，体温管理：脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是大量脑出血、丘脑、脑干出血者，临床研特别是大量脑出血、丘脑、脑干出血者，临床研究结果提示低温治疗对严重脑出血患者安全可行究结果提示低温治疗对严重脑出血患者安全可行发病发病3 3天后，可因感染等原因引起发热，此时应该天后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗针对病因治疗n n5.5.药物治疗：药物治疗： （（1 1））. .止血治疗：重组止血治疗：重组ⅦⅦ因子、氨基己酸等，但总因子、氨基己酸等，但总体后不能改善患者预后推荐意见：由于止血药体后不能改善患者预后推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且能增加血栓物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且能增加血栓栓塞风险，不推荐常规使用栓塞风险，不推荐常规使用 （（ⅠⅠ级推荐，级推荐，A A级级证据），（出血证据），（出血8 8小时内应用，一般不超过小时内应用，一般不超过4848小小时，凝血功能正常不推荐使用）。

时，凝血功能正常不推荐使用） （（2 2））. .其他药物：神经保护剂其他药物：神经保护剂 自由基清除剂自由基清除剂NXY-NXY-059059、铁鳖合剂、依达拉奉中药制剂推荐意、铁鳖合剂、依达拉奉中药制剂推荐意见：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需见：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实开展更多高质量临床试验进一步证实n n6.病因治疗：n n （1）.使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药 （Ⅰ级推荐，B级证据）n n（2）.对口服抗凝药物（华法林）相关出血，静脉应用维生素K （Ⅰ级推荐，C级证据）、新鲜血浆和PCC,各有优势n n（3）.对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）n n（4）.对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血n n（5）.对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C级证据）7.并发症治疗： （1）.颅内压升高者，应卧床、适当抬高床头、密切观察生命体征（Ⅰ级推荐，C级证据）；需要应用脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉注射，而用量及疗程依个体化而定（Ⅰ级推荐，C级证据）。

同时注意监测心、肾及电解质必要时也可应用呋塞米、甘油果糖、白蛋白（2）.癫痫样发作：有癫痫样发作者给予抗癫痫药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据），疑似为癫痫发作者，考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B级证据），如检测到癫痫样放电时应给予抗癫痫药物治疗不推荐预防性应用抗癫痫药脑卒中后2-3个月再次出现癫痫样发作的患者应接受长期、规律的药物治疗（（3 3））. .深静脉血栓形成和肺栓塞的防治：卧床患者深静脉血栓形成和肺栓塞的防治：卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（应注意预防深静脉血栓形成（ⅠⅠ级推荐，级推荐，C C级证级证据）；据）； 如疑似患者可进行如疑似患者可进行D-D-二聚体监测及多普勒二聚体监测及多普勒超声检查（超声检查（ⅠⅠ级推荐，级推荐，C C级证据）；鼓励患者尽级证据）；鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液特早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液特别是瘫痪侧肢体可联合使用弹力袜加间歇性空别是瘫痪侧肢体可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置气压缩装置4 4）对易发生深静脉血栓的高危患）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（的风险（ⅡⅡ级推荐，级推荐，B B级证据）。

级证据） n n外科治疗外科治疗n n（一）脑实质出血（一）脑实质出血n n推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（常规使用外科或微创手术（ⅡⅡ级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：（微创手术治疗：（1 1）出现神经功能恶化或脑干受）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（表现，都应尽快手术清除血肿（ⅡⅡ级推荐，级推荐，B B级级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（（1111级推荐，级推荐，C C级证据级证据) )n n）2 2）对于脑叶出血超过）对于脑叶出血超过30 ml30 ml且距皮质表面且距皮质表面1cm1cm范范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（ⅡⅡ级推荐，级推荐，B B级证据）或微创手术清除血肿（级证据）或微创手术清除血肿（ⅡⅡ级推荐，级推荐，DD级证据）。

级证据）3 3）发病）发病72 h72 h内、血肿体积内、血肿体积2020～～40 ml40 ml、、GCS≥9GCS≥9分的分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（（ⅡⅡ级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）4 4））40 ml40 ml以上重症脑出血患以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（术清除血肿（ⅡⅡ级推荐，级推荐，DD级证据）级证据）5 5）病因未明确）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（（CTA/MRA/DSACTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风）排除血管病变，规避和降低再出血风险（险（ⅡⅡ级推荐，级推荐，DD级证据）级证据）n n（二）脑室出血n n推荐意见：目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法脑室内运用rt—PA治疗方法的有效性有待进一步研究（Ⅱ级推荐，B级证据）。

n n（三）脑积水n n推荐意见：对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（II级推荐，B级证据）n n四、预防脑出血复发n n推荐意见：（1）应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素（II级推荐，B级证据）2）积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段（I级推荐，B级证据）推荐血压控制目标为<140/90 mmHg（II级推荐，B级证据） 再见。