肠内营养(何巍)课件.ppt

浙二药剂科 何巍 肠道营养肠道营养(又称胃肠内营养或肠内又称胃肠内营养或肠内 营养营养 ENTERAL NUTRITION，，EN )，， 指从胃肠道内供给病人每天所需要的指从胃肠道内供给病人每天所需要的全部营养成分的营养支持方式全部营养成分的营养支持方式肠内营养支持的优点肠内营养支持的优点ADVANTAGE OF ADVANTAGE OF ENTERAL NUTRITIONn保护肠粘膜屏障功能（机械屏障、免疫屏障、化学屏障、保护肠粘膜屏障功能（机械屏障、免疫屏障、化学屏障、生物屏障），减少肠道菌群易位生物屏障），减少肠道菌群易位n刺激消化液分泌、胃肠道激素分泌、促胆囊收缩、胃肠蠕刺激消化液分泌、胃肠道激素分泌、促胆囊收缩、胃肠蠕动、增强内脏血流，减少肝胆并发症动、增强内脏血流，减少肝胆并发症n对循环干扰较少对循环干扰较少n对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性If the gut works, use it first!只要有胃肠道功能，只要有胃肠道功能，请首选肠内营养请首选肠内营养肠内营养的历史可追溯到公元前的古埃及肠内营养的历史可追溯到公元前的古埃及直肠灌注直肠灌注→胃内插管胃内插管→胃造口胃造口→空肠造口空肠造口肠内营养的关键肠内营养的关键—膳食成份膳食成份Apollo program 肠内营养的发展得益肠内营养的发展得益于美国于美国NASA的阿波罗登的阿波罗登月计划为开发宇航员的膳月计划为开发宇航员的膳食做的研究。

食做的研究组成成分组成成分n氮源：牛奶蛋白（酪蛋白）、大豆蛋白、精肉、鸡蛋等氮源：牛奶蛋白（酪蛋白）、大豆蛋白、精肉、鸡蛋等 以以L-氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物形式提供优良氨基氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物形式提供优良氨基酸组合，提高蛋白质生物学效价酸组合，提高蛋白质生物学效价n脂肪：椰子油、大豆油、菜籽油、玉米油、红花油或花生油等脂肪：椰子油、大豆油、菜籽油、玉米油、红花油或花生油等 LCTLCT供应必需脂肪酸，供应必需脂肪酸， MCTMCT快速供能快速供能n碳水化合物：牛奶、水果、蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉碳水化合物：牛奶、水果、蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉 由酶部分水解淀粉后的麦芽糖糊精、双糖或单糖提供由酶部分水解淀粉后的麦芽糖糊精、双糖或单糖提供 麦芽糊精具有良好的溶解性，改善流动性，应用较多麦芽糊精具有良好的溶解性，改善流动性，应用较多n维生素和微量元素：维生素和微量元素： 全面、丰富，高于美国推荐的膳食需要量全面、丰富，高于美国推荐的膳食需要量 （（recommended dietary allowances，，RDA））n特殊营养物质：谷氨酰胺，精氨酸，人体肠道的原居菌特殊营养物质：谷氨酰胺，精氨酸，人体肠道的原居菌肠内营养制剂的一些性质肠内营养制剂的一些性质n渗透压渗透压---除水外，所有营养素均参与渗透压形成除水外，所有营养素均参与渗透压形成渗透压超过渗透压超过320 mOsm/l时，胃的排空延缓；渗透压越高，对胃肠道的时，胃的排空延缓；渗透压越高，对胃肠道的抑制作用越明显；高渗（抑制作用越明显；高渗（>550 mOsm/l）可导致胃潴留、恶心、呕吐）可导致胃潴留、恶心、呕吐和严重的腹泻，以及由于上述副作用引起的脱水和电解质不足。

和严重的腹泻，以及由于上述副作用引起的脱水和电解质不足n酸碱度（酸碱度（pH值）：微酸性至中性，值）：微酸性至中性，pH范围为范围为4-7n溶解度：溶液或混悬液溶解度：溶液或混悬液n可口性与色泽性状可口性与色泽性状n要素型肠内营养制剂要素型肠内营养制剂（百普力、维沃）（百普力、维沃） 氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，不含乳糖，适合胃肠道消化吸收氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，不含乳糖，适合胃肠道消化吸收功能部分受损的患者，口感差功能部分受损的患者，口感差n非要素型肠内营养制剂非要素型肠内营养制剂（能全力、安素、瑞素、瑞高、瑞先）（能全力、安素、瑞素、瑞高、瑞先） 氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适于胃肠道功能较好的患者，口感较氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适于胃肠道功能较好的患者，口感较好，临床应用最广泛好，临床应用最广泛n组件型肠内营养制剂组件型肠内营养制剂（乳清蛋白、谷氨酰胺、支链氨基酸（乳清蛋白、谷氨酰胺、支链氨基酸 ）） 以某种或某类营养素为主，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化以某种或某类营养素为主，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化n特殊应用型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂（瑞代、瑞能、益菲佳、益力佳）（瑞代、瑞能、益菲佳、益力佳）肠内营养制剂种类肠内营养制剂种类如何选择肠内营养制剂？如何选择肠内营养制剂？ 对于有胃肠道功能的患者来说，肠内营养制剂的选择对于有胃肠道功能的患者来说，肠内营养制剂的选择主要取决于患者的胃肠道功能和疾病有无特殊禁忌。

主要取决于患者的胃肠道功能和疾病有无特殊禁忌　　　　按胃肠道功能按胃肠道功能1、有较好的胃肠道功能的患者可以选择匀浆膳制剂、有较好的胃肠道功能的患者可以选择匀浆膳制剂2、有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者可选择整蛋白型制剂、有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者可选择整蛋白型制剂3、对胃肠道功能严重受损的患者（如胰腺炎、炎性肠道疾病、放射、对胃肠道功能严重受损的患者（如胰腺炎、炎性肠道疾病、放射性肠炎、肠瘘、短肠综合征等）可选择要素制剂性肠炎、肠瘘、短肠综合征等）可选择要素制剂按疾病种类按疾病种类1、根据疾病需求选择特异型肠内营养制剂根据疾病需求选择特异型肠内营养制剂2、若特异型制剂无法满足某些营养素需求，可选用组件制剂进行补、若特异型制剂无法满足某些营养素需求，可选用组件制剂进行补充如乳清蛋白、谷氨酰胺、支链氨基酸等如乳清蛋白、谷氨酰胺、支链氨基酸等匀浆膳匀浆膳-营养成分全面，接近正常饮食营养成分全面，接近正常饮食整蛋白配方整蛋白配方-营养完全、可口、价廉营养完全、可口、价廉短肽配方短肽配方-经过预消化，较易消化吸收、少渣经过预消化，较易消化吸收、少渣氨基酸配方氨基酸配方-易消化吸收易消化吸收消消 化化 道道 功功 能能正常正常障碍障碍均衡型肠内营养制剂均衡型肠内营养制剂常见的均衡型肠内营养制剂常见的均衡型肠内营养制剂瑞素、瑞先、瑞高、能全力、安素等瑞素、瑞先、瑞高、能全力、安素等百普力、维沃等百普力、维沃等 特点特点：：标准型、营养全面、均衡的营养配方。

标准型、营养全面、均衡的营养配方 适合绝大多数病人通过管饲或口服作为营养的唯一来源或适合绝大多数病人通过管饲或口服作为营养的唯一来源或营养补充与普通饮食相比，它提供人体所必需的全部营营养补充与普通饮食相比，它提供人体所必需的全部营养素，且营养组合符合正常人体的摄入推荐标准养素，且营养组合符合正常人体的摄入推荐标准选择产品时可参考的几个因素选择产品时可参考的几个因素n三大能源物质的来源三大能源物质的来源n能量密度能量密度 1、高能量密度：、高能量密度： 高能量需求患者高能量需求患者/高代谢型（如烧伤、多发性创伤）高代谢型（如烧伤、多发性创伤） 不能耐受大容量喂养的患者（如心、肺疾病）不能耐受大容量喂养的患者（如心、肺疾病） 2、低能量密度：、低能量密度： 对能量摄入敏感的患者（如糖尿病）对能量摄入敏感的患者（如糖尿病）n膳食纤维膳食纤维 均衡型肠内营养产品参数比较均衡型肠内营养产品参数比较 能量分布能量分布 能量密度能量密度 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪 MCTMCT ( (蛋白质蛋白质 : : 脂肪脂肪 : : 糖）糖）瑞高瑞高 20 : 35 : 4520 : 35 : 451.5kcal/ml 75 1.5kcal/ml 75 g/L g/L 58g/L 58g/L 33 33 g/L (57%)g/L (57%)瑞先瑞先15 : 35 : 5015 : 35 : 501.5kcal/ml 56 g/L 58g/L 20g/L (34%)1.5kcal/ml 56 g/L 58g/L 20g/L (34%)瑞素瑞素15 : 30 : 55 1.0kcal/ml 38 15 : 30 : 55 1.0kcal/ml 38 g/L g/L 34g/L 34g/L 12 g/L(34%) 12 g/L(34%)能全力能全力16 : 35 : 4916 : 35 : 491.0kcal/ml 40 1.0kcal/ml 40 g/L g/L - -安素安素 14 : 32 : 5414 : 32 : 541.0kcal/ml 35 1.0kcal/ml 35 g/L g/L - -维沃维沃 15 : 3 : 82 1.0kcal/ml 38 15 : 3 : 82 1.0kcal/ml 38 g/L g/L 3g/L3g/L - -膳食纤维膳食纤维高能高能高蛋白高蛋白MCT改良脂肪改良脂肪S/M/P=1:1:1意义意义肠道调节肠道调节促进免疫促进免疫快速供能快速供能快速吸收快速吸收有利心血有利心血管管瑞先瑞先★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 瑞素瑞素★ ★ 瑞高瑞高★ ★ ★ ★ 能全力能全力★ ★ 疾病特异型肠内营养制剂疾病特异型肠内营养制剂n糖尿病专用型肠内营养制剂糖尿病专用型肠内营养制剂（（瑞代瑞代 Fresubin diabetes、、益力佳益力佳 Glucema ））n肿瘤专用型肠内营养制剂肿瘤专用型肠内营养制剂（（瑞能瑞能 Supportan ））n肺病专用型肠内营养制剂肺病专用型肠内营养制剂( (益菲佳益菲佳 Pulmocare) )n肾病专用型肠内营养制剂肾病专用型肠内营养制剂n肝病专用型肠内营养制剂肝病专用型肠内营养制剂n免疫增强型肠内营养制剂免疫增强型肠内营养制剂（（茚沛茚沛 Impact））糖尿病糖尿病专用型肠内营养制剂专用型肠内营养制剂适应人群：所有糖尿病患者和血糖波动者适应人群：所有糖尿病患者和血糖波动者临床目标：临床目标： 获得或维持良好的代谢状况：避免高或低血糖、获得或维持良好的代谢状况：避免高或低血糖、水代谢紊乱、酮症或高渗性昏迷、感染及神经损水代谢紊乱、酮症或高渗性昏迷、感染及神经损害等并发症害等并发症 使伴有其他疾患的糖尿病患者得到更好的治疗使伴有其他疾患的糖尿病患者得到更好的治疗 改善患者的营养状况，减轻体重下降改善患者的营养状况，减轻体重下降产品特点产品特点n降低肠内营养液中碳水化合物的含量降低肠内营养液中碳水化合物的含量，减少血糖的剧烈波动。

减少血糖的剧烈波动n用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，，以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖n添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度部分产品部分产品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸，以，以减轻高脂血症减轻高脂血症碳水化合物延迟吸收的临床意义碳水化合物延迟吸收的临床意义n降低餐后血糖水平，改善血糖反应降低餐后血糖水平，改善血糖反应n降低餐后胰岛素水平，降低胰岛素需要量降低餐后胰岛素水平，降低胰岛素需要量n改善脂质水平改善脂质水平n降低胃抑制肽水平降低胃抑制肽水平n延长血浆游离脂肪酸的抑制延长血浆游离脂肪酸的抑制n降低降低2424小时尿小时尿C-C-肽的排出量肽的排出量 源于蛋白质源于蛋白质 源于碳水化合物与不饱和脂肪酸源于碳水化合物与不饱和脂肪酸 源于饱和脂肪酸源于饱和脂肪酸营养成分营养成分占占膳食总能量膳食总能量美国糖尿病协会美国糖尿病协会糖尿病与营养研究组糖尿病与营养研究组1010～～20%20%6060～～70%70%<10% (<7%*)<10% (<7%*)胆固醇胆固醇=<300mg=<300mg果糖果糖<20%<20%总能量总能量膳食纤维膳食纤维2020～～35 g/35 g/天天钠钠6 g/6 g/天天( (高血压患者高血压患者2g/2g/天天) )膳食纤维膳食纤维的作用的作用n控制餐后血糖浓度，改善高胰岛素血症控制餐后血糖浓度，改善高胰岛素血症n纤维使膳食粘稠度增高，在胃及肠道内排空减慢，延纤维使膳食粘稠度增高，在胃及肠道内排空减慢，延缓了碳水化合物的吸收缓了碳水化合物的吸收n可溶性膳食纤维在结肠内发酵可形成可溶性膳食纤维在结肠内发酵可形成SCFASCFA，经结肠黏，经结肠黏膜吸收成为不依赖胰岛素而利用的能量膜吸收成为不依赖胰岛素而利用的能量 支链淀粉支链淀粉：：经高温酸化处理的玉米淀粉和木薯淀经高温酸化处理的玉米淀粉和木薯淀粉可聚集成脂类粉可聚集成脂类- -淀粉复合物，降低淀粉酶水解和消化道吸淀粉复合物，降低淀粉酶水解和消化道吸收的速度，从而可降低餐后血糖水平。

收的速度，从而可降低餐后血糖水平 果糖果糖是血糖指数最低的碳是血糖指数最低的碳水化合物，从小肠的吸收速度也水化合物，从小肠的吸收速度也较慢，肝脏对果糖的摄取与代谢较慢，肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖胰岛素在很大程度上不依赖胰岛素Miller FP; Am J Clin Nutr 1995; 62:871S-93S单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸(MUFA)的作用的作用n既提高脂肪所占能量比例，又避免多不饱和脂肪酸既提高脂肪所占能量比例，又避免多不饱和脂肪酸（（PUFAPUFA）对血甘油三酯及脂蛋白代谢的影响改善脂质水）对血甘油三酯及脂蛋白代谢的影响改善脂质水平平n延迟胃排空，避免餐后高血糖的发生延迟胃排空，避免餐后高血糖的发生n降低胰岛素的用量降低胰岛素的用量n调节脂质代谢，减少心脑血管疾病危险调节脂质代谢，减少心脑血管疾病危险常用产品常用产品n瑞代的碳水化合物：蛋瑞代的碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为白质：脂肪的比例为53：：15：：32碳水化合物碳水化合物中含有较高比例的支链中含有较高比例的支链淀粉和果糖，含有单不淀粉和果糖，含有单不饱和脂肪酸饱和脂肪酸n益力佳的碳水化合物：蛋益力佳的碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为白质：脂肪的比例为34.3：：16.7：：49。

碳水化合物碳水化合物中含有较高比例的果糖，中含有较高比例的果糖，脂肪含量较高，并含有单脂肪含量较高，并含有单不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸肿瘤肿瘤专用型肠内营养制剂专用型肠内营养制剂 适应人群：适应人群：所有肿瘤病人的肠内营养，以及围手术、所有肿瘤病人的肠内营养，以及围手术、围化疗和围放疗期的病人；肿瘤康复期的病人；对脂围化疗和围放疗期的病人；肿瘤康复期的病人；对脂肪或肪或ω-3ω-3脂肪酸需求量增高的病人脂肪酸需求量增高的病人 临床目标：临床目标： 给肿瘤患者的正常机体组织充分的营养，给肿瘤患者的正常机体组织充分的营养， 同时抑制肿瘤组织的营养供应，从而：同时抑制肿瘤组织的营养供应，从而： a. 提高肿瘤治疗的疗效和耐受性提高肿瘤治疗的疗效和耐受性 b. 降低肿瘤治疗的并发症和死亡率降低肿瘤治疗的并发症和死亡率 c. 提高生活质量和延长生存期提高生活质量和延长生存期癌症有关恶液质的发生率癌症有关恶液质的发生率 治疗的敏感性和耐受性 疗效生活质量早期死亡约有 22%22% 的肿瘤患者直接死于营养不良肿瘤患者营养不良的发生率高达肿瘤患者营养不良的发生率高达q机体瘦组织群消耗，体重下降机体瘦组织群消耗，体重下降q创口愈合延迟创口愈合延迟, ,机体免疫功能下降机体免疫功能下降q多脏器功能损害或衰竭多脏器功能损害或衰竭肿瘤病人有其独特的代谢特点肿瘤病人有其独特的代谢特点蛋白质代谢蛋白质代谢碳水化合物代谢碳水化合物代谢脂肪代谢脂肪代谢宿宿宿宿 主主主主细细细细 胞胞胞胞全身和肝脏蛋白全身和肝脏蛋白合成增加合成增加肌肉蛋白合成下肌肉蛋白合成下降降1 1）对胰岛素敏感性降）对胰岛素敏感性降低从而对糖的利用减少低从而对糖的利用减少2 2）乳酸和氨基酸的糖）乳酸和氨基酸的糖异生耗能增加异生耗能增加脂肪分解增加脂肪分解增加脂肪酸氧化增加脂肪酸氧化增加肿肿肿肿 瘤瘤瘤瘤细细细细 胞胞胞胞消耗宿主的蛋白消耗宿主的蛋白组织，合成肿瘤组织，合成肿瘤自身蛋白自身蛋白利用葡萄糖增加，乳酸利用葡萄糖增加，乳酸生成增加生成增加缺乏分解脂肪酸的缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用酶，不能很好利用游离脂肪酸游离脂肪酸 机体蛋白质丢失，机体蛋白质丢失，肿瘤组织主要靠碳水化合物获得能量，宿主以脂肪作为主要能量来源，对葡萄糖耐受较差。

宿主以脂肪作为主要能量来源，对葡萄糖耐受较差产品特点产品特点n高脂肪、高蛋白、高能量密度高脂肪、高蛋白、高能量密度– 治疗营养不良和恶液质治疗营养不良和恶液质 – 营养机体营养机体n低碳水化合物低碳水化合物 –饥饿肿瘤饥饿肿瘤 – 抑抑制肿瘤制肿瘤n增加增加 -3 脂肪酸含量、增加抗氧化剂含量（脂肪酸含量、增加抗氧化剂含量（如如Vit A,C,E）） – 减轻炎性反应和增强免疫功能减轻炎性反应和增强免疫功能 – 提高肿瘤治疗效果提高肿瘤治疗效果 -3 脂肪酸的生物性优势脂肪酸的生物性优势Ø增加细胞膜的流动性和稳定性增加细胞膜的流动性和稳定性Ø调节受体的表达和功能调节受体的表达和功能 Ø细胞内信号的激活细胞内信号的激活Ø免疫调节免疫调节Ø抗炎症反应抗炎症反应Ø加强杀菌作用加强杀菌作用Ø调节内脏血流调节内脏血流Ø抗血栓形成抗血栓形成 / 抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化 Ø抑制肿瘤生长抑制肿瘤生长含量含量0.30.3克克/100/100毫升毫升--3脂肪酸产生增强机体免疫功能的前列腺素3(PEG3)--3脂肪酸抑制肿瘤坏死因子(TNF)的生成--3脂肪酸促进T淋巴细胞的成，增强细胞免疫功能富含免疫增强剂富含免疫增强剂 -3-3脂肪酸能脂肪酸能显著提高病人的免疫功能显著提高病人的免疫功能Nutrition Rev 1998,56(1): S70-S83Adv Exp Med Biol,1984,165B:175 适应人群：适应人群：肝硬化和慢性肝病患者肝硬化和慢性肝病患者 包括有肝性脑病史患者（含蛋白不耐受者），肝性脑病包括有肝性脑病史患者（含蛋白不耐受者），肝性脑病觉醒后可经口进食的患者，或低白蛋白血症，出现腹水觉醒后可经口进食的患者，或低白蛋白血症，出现腹水的低营养状态的非代偿期患者。

的低营养状态的非代偿期患者肝病肝病专用型医学营养产品专用型医学营养产品 临床目标临床目标 • 改善营养不良状况，纠正负氮平衡改善营养不良状况，纠正负氮平衡 • 促进肝细胞修复再生及肝功能恢复促进肝细胞修复再生及肝功能恢复 • 防止肝性脑病发生及病情进一步加重防止肝性脑病发生及病情进一步加重 • 提高生活质量、改善生命预后提高生活质量、改善生命预后产品特点产品特点n高蛋白、高维生素高蛋白、高维生素、适量脂肪、适量脂肪 　　提供全面均衡营养，补充安全充足的氮源　　提供全面均衡营养，补充安全充足的氮源n含有含有丰富的支链氨基酸丰富的支链氨基酸　　纠正血浆氨基酸不平衡，防止肝性脑病发生　　纠正血浆氨基酸不平衡，防止肝性脑病发生 n特别强化维生素特别强化维生素 B 族、维生素族、维生素 C 、维生素、维生素 K 、微量元素锌等、微量元素锌等 　　　　B 族在肝脏形成多种辅酶，参与各种物质代谢；维生素族在肝脏形成多种辅酶，参与各种物质代谢；维生素 C 保护肝保护肝细胞，促进肝细胞再生；维生素细胞，促进肝细胞再生；维生素 K 参与凝血酶原合成；提高血清锌水参与凝血酶原合成；提高血清锌水平、增强机体免疫力平、增强机体免疫力 n添加水溶性膳食纤维添加水溶性膳食纤维　　改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症，降低血氨，防止肝性脑病　　改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症，降低血氨，防止肝性脑病 n低盐低盐、防止腹水加重、防止腹水加重肾病肾病专用型肠内营养制剂专用型肠内营养制剂 适应人群适应人群n 急慢性肾功衰竭急慢性肾功衰竭n 维持性血液透析维持性血液透析n 持续性腹膜透析持续性腹膜透析n 糖尿病肾病患者糖尿病肾病患者血透每天每次会丢失血透每天每次会丢失 5-10g氨基酸氨基酸CAPD每天每次会丢失每天每次会丢失3-4g氨基酸，氨基酸，9g蛋白质蛋白质透析导致机体出现高分解状态，血中氨基酸谱紊乱透析导致机体出现高分解状态，血中氨基酸谱紊乱产品特点产品特点 低钠、低钾、低磷及适量蛋白质低钠、低钾、低磷及适量蛋白质 尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质，必需氨基尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质，必需氨基酸含量高，可减少尿素氮的产生，并使其部分转换成机酸含量高，可减少尿素氮的产生，并使其部分转换成机体需要的氮源。

体需要的氮源 碳水化合物碳水化合物 100%来源于麦芽糊精，不含乳糖，容来源于麦芽糊精，不含乳糖，容易消化，吸收缓慢，有效控制餐后血糖易消化，吸收缓慢，有效控制餐后血糖肺病肺病专用型医学营养产品专用型医学营养产品n产品特点产品特点 提供充足的能量和蛋白质，需氧量和提供充足的能量和蛋白质，需氧量和CO2产量少因此肺病专用肠内产量少因此肺病专用肠内营养制剂中营养制剂中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高碳水化合物含量均较低，脂肪含量高n以益菲佳为例以益菲佳为例 碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为28.2：：16.7：：55.1中链脂肪酸中链脂肪酸占脂肪总量的占脂肪总量的20％，容易为机体所利用长链脂肪酸中％，容易为机体所利用长链脂肪酸中n-6与与n-3的比的比例为例为4：：1，具有扩张肺血管和支气管的功效，能量密度为，具有扩张肺血管和支气管的功效，能量密度为1.5kcal／／ml，能够避免肺水肿能够避免肺水肿 肠内营养的实施及并发症肠内营养的实施及并发症肠内营养实施途径及要点肠内营养实施途径及要点 肠内营养的实施肠内营养的实施　　　　EN的实施必须掌握持续输注和循序渐进的原则。

的实施必须掌握持续输注和循序渐进的原则 要调整好三个要调整好三个“度度” ：： 1.浓度浓度 2.速度速度 3.温度温度 肠内营养输入途径肠内营养输入途径　　口服肠内营养制剂的摄入量常难以达到机体的需　　口服肠内营养制剂的摄入量常难以达到机体的需要量因此要量因此EN应以管饲为主管饲的方式有多种：应以管饲为主管饲的方式有多种：　　　　1.鼻鼻-胃管胃管　　　　2.鼻鼻-空肠管空肠管　　　　3.内镜辅助下经皮胃造口和空肠造口内镜辅助下经皮胃造口和空肠造口肠内营养的并发症肠内营养的并发症n机械性并发症：喂养管堵塞或脱落，消化机械性并发症：喂养管堵塞或脱落，消化道机械性损伤，局部感染等道机械性损伤，局部感染等n肺吸入：可发生于昏迷、呕吐、胃张力降肺吸入：可发生于昏迷、呕吐、胃张力降低的患者或喂养管移位时低的患者或喂养管移位时n胃肠道症状：如腹胀、腹泻、恶心呕吐、胃肠道症状：如腹胀、腹泻、恶心呕吐、胃食道返流、肠痉挛、倾倒综合征、便秘胃食道返流、肠痉挛、倾倒综合征、便秘等。

等n代谢并发症：如水电解质和酸碱平衡紊乱，代谢并发症：如水电解质和酸碱平衡紊乱，肾前性氮质血症，必需脂肪酸缺乏、高血肾前性氮质血症，必需脂肪酸缺乏、高血糖或低血糖等糖或低血糖等 腹泻腹泻是肠内营养支持中最多见的一种并发症，在综是肠内营养支持中最多见的一种并发症，在综合性医院的发生率为合性医院的发生率为25%，在，在ICU病房的发生率为病房的发生率为63%引起腹泻的可能原因：引起腹泻的可能原因：1.伴随的抗生素治疗伴随的抗生素治疗2.污染污染3.与肠内营养实施及操作相关与肠内营养实施及操作相关4.低蛋白血症低蛋白血症5.渗透活性药物的应用渗透活性药物的应用6.乳糖不耐受或液体高渗乳糖不耐受或液体高渗7.胃肠道功能障碍或其他疾病胃肠道功能障碍或其他疾病处理腹泻的建议：处理腹泻的建议：1.规范肠内营养实施及护理，在使用肠内营规范肠内营养实施及护理，在使用肠内营养之前告知病人及家属可能出现的并发养之前告知病人及家属可能出现的并发症，做好心理准备；症，做好心理准备；2.检查抗生素使用情况，如可能尽量停用；检查抗生素使用情况，如可能尽量停用；3.检查检查H2受体阻抗剂的使用情况，如可能尽受体阻抗剂的使用情况，如可能尽量停用；量停用；4.停用轻泻药或渗透活性药；停用轻泻药或渗透活性药；5.试用止泻药物；试用止泻药物；6.严重腹泻者暂停使用。

严重腹泻者暂停使用便秘的可能原因便秘的可能原因n缺乏膳食纤维缺乏膳食纤维n液体量提供不足液体量提供不足n胃排空延迟与胃动力障碍胃排空延迟与胃动力障碍n药物所致药物所致饱胀感饱胀感、、恶心感与呕吐感恶心感与呕吐感n液体容量过多液体容量过多n卧床过多卧床过多n胃排空延迟胃排空延迟n体位不当体位不当误吸误吸胃肠胀气胃肠胀气代谢紊乱代谢紊乱腹部痉挛腹部痉挛n乳糖或脂肪耐受不良乳糖或脂肪耐受不良n膳食纤维给予过多过快膳食纤维给予过多过快n山梨醇等药物引致山梨醇等药物引致n吞咽困难吞咽困难n意识障碍意识障碍n管道移位管道移位n液体平衡液体平衡n低蛋白血症低蛋白血症n电解质平衡电解质平衡n过快过量给予过快过量给予n血糖控制血糖控制n检查食物组成检查食物组成 (e.g. 乳糖乳糖, 脂肪脂肪, 纤维纤维)!!谢谢谢谢 谢！谢！谢！谢！双脂肪来源双脂肪来源nLCT提供足够的必需脂肪酸，能避免必需脂肪酸缺乏而引提供足够的必需脂肪酸，能避免必需脂肪酸缺乏而引起的皮炎，脂类转运异常等并发症起的皮炎，脂类转运异常等并发症nMCT能直接被小肠粘膜吸收，更快供能，有助于快速达到能直接被小肠粘膜吸收，更快供能，有助于快速达到氮平衡，特别适用于脂肪吸收受损病人。

氮平衡，特别适用于脂肪吸收受损病人 MCT的的代谢对肝脏的依赖（肉毒碱和白蛋白）和影响（脂代谢对肝脏的依赖（肉毒碱和白蛋白）和影响（脂肪沉积）小，适合有肝功能异常的患者肪沉积）小，适合有肝功能异常的患者三大能源物质的来源三大能源物质的来源n氮源氮源 — — 与患者的消化道功能直接相关与患者的消化道功能直接相关n碳水化合物碳水化合物 — — 所占比例与疾病种类相关所占比例与疾病种类相关 成份来源与糖尿病直接相关成份来源与糖尿病直接相关n脂肪脂肪 — 所占比例与疾病种类相关所占比例与疾病种类相关 是否含有是否含有MCT、MUFA膳食纤维的分类膳食纤维的分类n水溶性：水溶性：>增加食糜在肠道内的通过时间增加食糜在肠道内的通过时间>延缓胃排空延缓胃排空>减缓葡萄糖在小肠内的吸收减缓葡萄糖在小肠内的吸收>降低胆固醇降低胆固醇 膳食纤维膳食纤维膳食纤维膳食纤维 dietary fibre，DF 正常饮食纤维摄取量为正常饮食纤维摄取量为30g/天天n不溶性：不溶性：>缩短食糜在肠道内的通过时间缩短食糜在肠道内的通过时间>吸收水分，吸收水分，增加粪便增加粪便的重量和的重量和体积体积>刺激粘膜增殖，促进肠壁肌层的生长刺激粘膜增殖，促进肠壁肌层的生长对胃肠动力的影响对胃肠动力的影响对胃肠动力的影响对胃肠动力的影响 延延延延 缓缓缓缓 胃胃胃胃 排排排排 空空空空 增增增增 加加加加 大便重量大便重量大便重量大便重量 刺刺刺刺 激激激激 肠肠肠肠 蠕蠕蠕蠕 动动动动减少大便平减少大便平减少大便平减少大便平均通过时间均通过时间均通过时间均通过时间膳食纤维的功能膳食纤维的功能•添加膳食纤维的目的添加膳食纤维的目的: :> >控制餐后血糖浓度，改善高胰岛素血症控制餐后血糖浓度，改善高胰岛素血症> >避免肠道粘膜萎缩避免肠道粘膜萎缩> >保护肠道正常菌群，抑制致病菌保护肠道正常菌群，抑制致病菌> >防止便秘和腹泻防止便秘和腹泻* *> >合成短链脂肪酸（合成短链脂肪酸（SCFASCFA））•短链脂肪酸的作用短链脂肪酸的作用( (保护粘膜）保护粘膜）：：> >提供结肠细胞能量，促进增殖提供结肠细胞能量，促进增殖> >促进胃肠激素释放促进胃肠激素释放> >改善肠道血供，促进肠蠕动改善肠道血供，促进肠蠕动> >促进水、电解质的吸收促进水、电解质的吸收> >提供肠道正常菌群生长的营养底物提供肠道正常菌群生长的营养底物* * 资料来源：资料来源： NakaoNakao M. et al. Nutrition 2002 18(1) 35-9 M. et al. Nutrition 2002 18(1) 35-9配方的选择？配方的选择？•无渣营养配方：无渣营养配方：>适合短期营养支持适合短期营养支持>适合术前肠道准备适合术前肠道准备>价格相对低价格相对低>流动性好，不易堵管，更适合重力输注流动性好，不易堵管，更适合重力输注•含膳食纤维配方：含膳食纤维配方：>适合中长期营养支持适合中长期营养支持>适合胃肠功能减退的患者适合胃肠功能减退的患者 肠内营养产品中，造成配方粘度增加的主肠内营养产品中，造成配方粘度增加的主要因素是膳食纤维及其组成。

要因素是膳食纤维及其组成 为避免由于粘度增加而造成为避免由于粘度增加而造成的堵管现象的堵管现象, 应尽量使用管饲喂应尽量使用管饲喂养泵以提供匀速的营养输入养泵以提供匀速的营养输入, 并并且注意管道的清洁且注意管道的清洁。