医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和措施.doc

医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和措施医疗质量与安全是医院管理的核心为切实加强内涵建设，提高 医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗 安全，特制定本方案一、 实施依据：1、 卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》2、 卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》3、 卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、 上级医政管理部门管理文件要求二、 健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要1 •健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制院长、科主任 为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质 量与医疗安全工作健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络， 强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监 管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专 家督导检查组，科室设质控员2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指 导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质 量与安全指标的检查分析并督导落实监管检查须有计划、有记录、 有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

建立执行部门与监管部 门交叉协调管理机制3•健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医 院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗 质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效三、 加强全员医疗质量和医疗安全教育牢固树立质量安全意识, 营造质显女全氛围,提高全员质量安全参均能力,质显女全培训纳入 全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果四、 强化“三基”训练，开展岗位练兵职能部门制定并组织实 施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、 影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动抓 好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床 技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和 医患沟通能力五、 严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度， 完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责建立健全 医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗 事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件六、 加强重点部门及重点岗位的管理。

各质量安全执彳亍及监管部 门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室 和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制 十项工作重点，以及其他重点部门科室(门诊、输血科、感染疾病科、 临检、药事、病案管理等)的管理，制定可行的质控、监管计划和措 施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有 监控记录七、 依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严 格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理建立医疗技 术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗 技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价八、 充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学 等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案, 规范临床医疗T作和医疗行为，合理利用卫4资源，保证并持续改进 医疗质量九、 坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服 务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工 作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服 务规范化、人性化十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效 性。

各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结 合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进 计划》，并在实施过程中不断完善)医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计 划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》， 由中级以上资质主管医师填写普通患者诊疗方案由主治医师以上人 员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定诊疗方案随病情 变化和评估结果及吋调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须 中有记录检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范 要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 历书写规定，病历体现诊断及吋、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工科主任组织质检员及相 关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发 现问题及时整改、处理检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床 科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级 负责，逐级请示各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房 耍求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各 科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应 用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济 南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌 药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通 知，有落实及改进的措施及记录检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责， 提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏 报考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救 成功率须三80%规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件 报告制度和信息反馈制度并形成重大、复杂事件科级、院级分级响 应机制检査标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设 施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自 查、考核、评价机制建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质 的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度检査标准7：开展重点病种质量监控管理考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考 核结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量 控制标准，规范医疗工作耍求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确， 治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及吋、有 效急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝競关节置换、 冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。