《Barrett食管》PPT课件.ppt

Barrett食管内镜诊断和治疗现状 Barrett（Barrett’sEsophagus , BE）与食管腺癌的发生有密切的关系 1978-1987年间食管鳞状细胞癌的发生率无明显变化，但食管腺癌却增加了100%，90年代中期以来其发生率年递增21% 一个BE病人一年诊治费用为1241美元，相当于一个胰岛素依赖型糖尿病人的费用.一、Barrett食管的定义–BE是 在 1950年 由 一 位 名 叫 Norman Barrett的英国心胸外科医生首次报道，并以他的名字命名–Barrett食管的最初定义：食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代，其受累长度≥3cm,也称长节段BE（LSBE）美国胃肠病学会1998年提出： 食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在，而不考虑其受长度也称短节段Barrett食管（SSBE）2000年日本食管疾患研究会提出： 胃粘膜从食管远端连续向食管近端口侧发展，以柱状上皮取代鳞状上皮 日本与欧美之间的区别是：诊断BE不一定必须有肠上皮化生，因活检时并不能100%取到肠化生处，若以有无肠化生为准，则内镜难以诊断。

二、Barrett 食管的概况和流行 病学 有胃食管反流症状的人群，BE的内镜下诊断率为6-12%， 非选择性的人群中，BE的内镜下诊断率为1%或更少，平均发病年龄为40岁，多发于白人男性，男女比例为3:1 Gerson等对110例行乙状结肠镜检查的无上消化管症状者进行了上消化道检查，发现: 25%的患者食管有肠化 17%的肠化是短段改变 7%的肠化是传统的长段BE Ghorai等对748例行结肠镜筛查的患者进行了类似的研究， 9.8%的患者活组织检查证实有Barrett上皮, 上述资料提示，在一般人群中，Barrett食管的发生率可能比先前估计的要高 台湾学者报道的当地人群内镜下BE诊断率为2% 赵立群等在河南省食管癌高发区进行了1448例胃镜普查表明，自然人群中BE发病率为1.69% 西安张军对2754例胃镜检查者进行统计，发现BE的诊断率为2.21% Lieberman发现与反流症状发生于1年内的病人比较 有反流症状1-5年者BE发生数增加3倍 5-10年者BE发生数增加5倍 ＞10年者，BE发生数增加倍，而同样的情况也出现在食管腺癌的患者中。

三、Barrett食管的内镜下诊断 长节段BE通过内镜即可诊断，但粘膜组织活检的显微镜学检查是诊断BE，BE合并异型增生及其癌变的关键 正常食管为粉白色粘膜，而胃粘膜为桔红色，鳞状细胞与柱状细胞交接处和胃-食管连接位于同一部位，即临床上称之为齿状线或Z线因为两种类型上皮交界处常呈波浪状移行，上下跨度为1-2cm BE时表现为齿状线向口端方向移动，即食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代，其 受 累 长 度 ≥3cm为 长 节 段BE（LSBE）受累长度≤3cm，但组织活检有特殊肠化生粘膜存在为短节段BE（SSBE） 内镜检查时应注意以下三个标志，即 齿状线 食管下括约肌（ LES） 膈肌裂孔 日本学者认为食管下部的纵行栅状血管在解剖学上位于食管裂孔的口侧，不越过食管裂孔，因此可认为栅状血管下端即为食管胃结合部若食管裂孔口侧存在柱状上皮，且其下可见栅状血管即为Barrett粘膜，若不能透见则为食管裂孔疝 Barrett食管的内镜下形态，由于其病期的不同，炎症程度不同，鳞状上皮化生替代的程度不同，因此表现是各种各样的，但其主要为：▪ BE的粘膜和胃粘膜比较，其色调要浅淡，粘膜较粗糙，常呈细沙样颗粒状,放大观察可看到网状的胃小凹形态。

▪食管粘膜和胃粘膜结合部的“Z线”全周性的向口侧移位 ▪常可见到残存的食管粘膜岛，碘染色可清楚的显示其形状 ▪在食管下端常可观察到纵行的栅状血管象 ▪大多数病例都合并不同程度的滑脱型食管裂孔疝，不同程度的食管炎或溃疡Canto将内镜下BE分为三型： (1)全周型：红色粘膜向食管延伸，累及全周，与胃粘膜无明显界限，但其游离缘距食管下括约肌应3cm以上； (2)岛型：齿状线1cm处以上出现斑片状红色粘膜； (3)舌型：与齿状线相连，伸向食管呈半岛状远藤应用放大电子内镜将BE粘膜归纳成5种类型： A为小点状型； B为长直线型； C轻度弯曲的长椭圆型 D为树枝状或脑回样管型 E为具有指状突起的绒毛状 活检的准确性及对活检组织认识的差异将限制正确的诊断和随访价值 活检数和BE肠化生的识别呈正比，许多学者建议病变处多取，其他四个象限至少每隔2cm取一块活检四、Barrett食管组织的病理学 改变BE的柱状上皮有各种病理形态，根据其细胞特性，主要分为三大类型（Paull分类法）：（1）胃底型（2）贲门型（3）特殊肠化生型又称Ⅲ型肠化 生或不完全肠化生型： BE三种类型上皮均可发生异型增生，主要表现为： （1）低度异型增（LGD） （2）高度异型增生（HGD）五、Barrett食管与腺癌 大量的研究显示，BE为食管腺癌和部分贲门癌的癌前病变。

 在美国白人中，70年代中期食管腺癌的发生率在食管癌中不到15%，但到了90年代中期，食管腺癌的比例超过了50%  1974-1976年白种人中食管腺癌发生率为万，1994年为万，2001年达万，同样的趋势也见于其他西方工业化国家 BE中腺癌的发生率尚不肯定，范围为0~14.8%，随访观察每年从1/52~1/297不等 一般认为，食管腺癌的发生过程为：反流—反流性食管炎—Barrett食管—异型增生—食管腺癌随访部分病人，从BE伴异型增生发展到腺癌的时间为1.5~10年 在BE的组织分型中，特殊肠化生型更易癌变，内镜下的长节段BE更易癌变， Marian发现BE的长度每增长1倍，其癌变危险性将增加倍 一些随访1-5年的资料报道，低度异型增生病人10~28%发展为高度异型增生或腺癌，高度异型增生病人有5~59%发展为腺癌六、Barrett食管的内镜治疗 由于BE早期粘膜内病灶常局限，内镜治疗具有安全有效、简便经济、组织损伤小等优势因此，已得到消化医师的初步认可（1）多极电凝术（MPEC）： 双极或多极电凝：组织损伤的深度限制性在3mm以内，因而穿孔的可能性较单极小 Sampliner首次证明了MPEC联同抑酸剂可以逆转BE，之后又用MPEC辅以奥美拉唑治疗异型增生BE58例，6月随访85%的患者内镜下证实得到逆转，78%内镜和组织学证实得到逆转，4例（6.9%）残留肠上皮化生。

（2）内镜粘膜切除（EMR）： EMR可获得较大面积组织，能准确分期并估计边缘切除情况，近年来常用于治疗BE合并高度异型增生和粘膜内腺癌 ELL等用EMR治疗61例粘膜内腺癌和3例高度异型增生患者，其中51例病灶被完全清除，随访4~20个月，有7例出现复发或新生癌（3）激光（Laser）治疗： 目前最常用的是钕—钇铝石榴石（Nd：YAG）激光和三磷酸钾盐（KTP）激光 Gossner等用KTP激光治疗BE合并低度异型增生4例，合并高度异型增生4例，合并粘膜内腺癌者2例，平均治疗个疗程，肉眼观察均恢复为正常鳞状上皮，组织学检查有2例残存柱状上皮，随访1~15个月，无复发（4）氩离子凝固法（APC）： 氩气流是散发的，因而可发生轴向和侧向传导，每次治疗的范围较电凝广泛，组织表面热凝固深度达2~3mm 一组研究中，209例BE及其相关的异型增生或粘膜内腺癌的患者，治疗2~11个疗程，共有167例（79.9%）病灶被完全清除 ， 随 访 2~51个 月 ， 20例（12%）复发，1例高度异型增生持续存在，1例发展为浸润癌（5）光动力治疗（PDT）： 光动力学治疗是近年应用较多的内镜治疗新方法，PDT治疗时局部被照射后并不产生热效应而是产生一种光效应，其确切的作用机制还不十分明了。

目前应用较多的光敏物质是：5-氨基乙酰丙酸（5-ALA )δ-氨基乙酰丙酸（delta-ALA）血卟啉的衍生物（HPD）卟菲尔钠（porfimer sodium） Gossner等以5-ALA为光敏剂的PDT法对BE合并高度异型增生者10例，合并粘膜内腺癌者22例进行治疗，前者HGD均被清除，后者中17例（77.3%）癌灶被清除，其中原病灶＜2mm的癌均被清除，随访1~30个月无复发， Ackroyd等以5-ALA为光敏剂的PDT法对BE合并异型增生者进行随机对照临床试验，36例患者被随机分为2组，对照组用安慰剂代替光敏剂，治疗组16例（88.9%），对照组仅2例（11.1%）异型增生灶被清除，随访24个月无复发（6）射频（RF）治疗： 射频技术应用于临床历史已久，但用于消化道尚处于初期对神经、肌肉无兴奋刺激作用，安全性较好其对BE治疗的经验尚不足七、Barrett食管的随访和监测 对BE患者进行合理的随访和监测，是预防其癌变的重要措施 几组回顾性研究资料提示，定期监测的BE病人与未进行监测的同样情况的BE病人比较，其发现食管腺癌后的5年生存率有明显的提高。

随访策略因为3个原因很难确定： <1>可能有多于现已诊断BE的5倍的BE患者未被得到诊断； <2>短节段BE常被忽视，人群中SSBE可能是LSBE的10倍，而SSBE与贲门癌的关系密切； <3>有研究表明，BE对人群寿命无明显影响，因为食管癌并非常见的死亡原因美国胃肠病学会建议随访方案为： 无异型增生的BE者，每2~3年进行1次胃镜检查； 伴低度异型增生的BE者，每6个月~1年进行1次胃镜检查； 伴高度异型增生的BE者，每3个月进行1次胃镜，活检应多点取材，内镜下每点间隔不超过1cm 随访方案还应结合患者的具体情况来制定，年龄40岁以上，有吸烟史，反流病史较长，肠化生型等应作为危险因素，加大随访。