急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓的纳入和排除标准ppt课件.pptx

2016AHA/ASA急性缺血性卒中 阿替普酶静脉溶栓 纳入和排除标准年龄1.年龄>=18岁，发病3h内，无论年龄80岁 都推荐阿替普酶静脉溶栓治疗年龄是卒中不良预后 的因素，但是不会改变静脉溶栓的疗效与年龄1.7，aPTT>40s ，或PT>15s，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III，C ） 2.鉴于人群中血小板或凝血检查异常的可能性极低， 如果临床上不考虑存在这些情况，应立即阿替普酶静 脉溶栓，无需等待血液或凝血检查结果（IIa，B）出血素质/凝血病1.合并出血素质或凝血病的急性卒中阿替普酶静脉溶 栓治疗的安全性和有效性还不清楚这种情况应该个 人化进行处理（IIb，C）抗凝药物的使用1.服用华法林并且INR1.7者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III ；B） 3.24h内使用过LMWH者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B ） 4.服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂者采用阿替普酶 静脉溶栓治疗的证据缺乏，可能有害（III；C）不推荐服用直 接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓 治疗，除非实验室检查正常如aPTT、INR、血小板计数、ECT （ecarin clotting time）、凝血酶时间、或直接Xa因子活性正常 ，或停药>48h（肾功能正常） 14天内大手术1.14天内进行过大手术的急性缺血性卒中患者，经过认 真评价后可以考虑采用阿替普酶静脉溶栓治疗，但是 需要权衡手术部位出血风险与卒中相关神经功能缺损 的预期获益（IIb；C）14天内严重创伤和3个月内严重 头部创伤1.近期严重创伤（14天内）的急性缺血性卒中患者，阿 替普酶静脉溶栓治疗应谨慎，应权衡创伤部位出血的 风险与缺血性卒中的严重性或潜在残疾（IIb；C） 2.近期严重头创伤（3个月内）的急性缺血性卒中，阿 替普酶静脉溶栓是禁忌（III；C） 3.鉴于严重头部创伤出血的风险，创伤后梗死住院期 间不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；C）急性心肌梗死或近期心肌梗死（ 3个月内）1.缺血性卒中和急性心肌梗死同时发生时，阿替普酶 的剂量应该遵循脑缺血的剂量进行静脉溶栓，如果需 要随后可以经皮冠脉血管成形术和支架治疗（IIa；C ） 2.急性缺血性卒中合并近期心肌梗死（最近3个月）者 ，如果近期心肌梗死为非-STEMI可以采用阿替普酶静 脉溶栓治疗（IIa；C）；如果近期心梗为STEMI累及 右侧或下部心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（ IIa，C）；如果近期心肌梗死为STEMI累及左前侧心 肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）心包炎1.可能导致严重致残的重症急性缺血性卒中合并急性 心包炎者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C ）；这种情况推荐立即请心脏专家会诊 2.可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中合并急性 心包炎者，阿替普酶静脉溶栓治疗是否能够产生净获 益尚不清楚（IIb；C）左心血栓1.可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中合并左房 或心室血栓者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb ；C） 2.可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中合并左房 或心室血栓者，阿替普酶静脉溶栓治疗是否能够产生 净获益尚不清楚（IIb；C）心内膜炎1.症状符合感染性心内膜炎的急性缺血性卒中患者， 不推荐采用阿替普酶静脉溶栓治疗，因为增加颅内出 血的风险（III；C）3个月内颅内/脊髓外科手术病史1.急性缺血性卒中合并3个月内颅内/脊髓外科手术病史 者，阿替普酶静脉溶栓可能是有害的（III；C）3个月内缺血性卒中病史1.急性缺血性卒中合并先前3个月内缺血性卒中病史者 ，阿替普酶静脉溶栓可能是有害的（III；B） 2.因为可能会增加sICH和相关致残、死亡的风险，但 是尚未被完全确认（IIb；B） 3.制定治疗决策时应该讨论溶栓治疗的风险以及权衡 预期的获益（I；C）活动性内脏出血或21天内胃肠道/ 泌尿系出血1.文献报道显示既往胃肠道/泌尿系出血者阿替普酶静 脉溶栓出血的风险低。

这些患者可以采用阿替普酶静 脉溶栓治疗（IIb，C） 2.合并消化道肿瘤或近期（21天内）出血的卒中患者风 险较高，阿替普酶静脉溶栓治疗是有害的（III；C）7天内非压迫动脉穿刺1.卒中发生前7天非压迫动脉穿刺者，阿替普酶静脉溶 栓治疗的安全性和有效性并不清楚（IIb；C）无法控制的高血压，严重高血压 ，血压不稳定或需要积极控制血 压1.经过抗高血压药物治疗后血压降低到安全范围（ 6个月者，如果不存在其他禁忌症如凝血功能异 常、近期外科手术或全身出血等，阿替普酶静脉溶栓 治疗可能获益既往残疾1.既往残疾不会独立增加阿替普酶静脉溶栓sICH风险 ，但是神经功能改善较小，死亡率较高既往残疾（ mRS>=2）的急性缺血性卒中可以阿替普酶静脉溶栓 治疗，但是制定治疗决策时除了应该考虑mRS评分以 外，还需要考虑其他因素（包括生活质量，社会支持 ，居住场所，照料，患者及家属的意愿，以及治疗目 标）（IIb；B）血糖1.血糖>50mg/dl且符合其他适应症者推荐阿替普酶静 脉溶栓治疗（I；A） 2.经治医生应该意识到低血糖和高血糖都会表现出急 性卒中样症状，静脉输液前应该检测血糖水平。

非血 管病不适合阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B） 3.最初血糖水平>400mg/dl而后逐渐正常的急性缺血性 卒中可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）表现为痫性发作的卒中1.对于急性卒中发作时表现为痫性发作者，如果证据 提示残留缺损继发于卒中，而不是发作后现象，可以 阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）CT早期缺血表现（EIC）1.轻-中度EIC（不是明显低密度）者可以阿替普酶静脉 溶栓治疗（I；A） 2.影响阿替普酶疗效的CT EIC信号衰减程度和范围还 不清楚然而，脑CT存在大片明显信号衰减者不推荐 阿替普酶静脉溶栓治疗即使阿替普酶静脉溶栓治疗 ，这些患者的预后不良严重信号衰减定义为明显低 密度改变，代表了不可逆损害（III；A）糖尿病视网膜出血或其他出血性 眼科疾病1.合并糖尿病视网膜出血或其他出血性眼科疾病的急 性缺血性卒中患者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗 ，但是应该权衡降低卒中相关神经功能缺损的预期获 益和增加视力丧失的风险（IIa；B）怀疑SAH1.临床高度怀疑SAH者是阿替普酶静脉溶栓的禁忌症 （III；C）3-4.5h扩大时间窗1.阿替普酶静脉溶栓推荐用于发病3-4.5h时间窗经过严 格筛选符合ECASS III纳入标准的患者（I；B） 2.发病3-4.5h时间窗年龄>80岁者，阿替普酶静脉溶栓 治疗是安全的，和年龄25分者，阿替普 酶静脉溶栓治疗能否获益还不清楚（IIb；C） 5.发病3-4.5h时间窗，既往卒中合并糖尿病者，阿替普 酶静脉溶栓的疗效和发病0-3h时间窗者相当，可以作 为治疗选项（IIb；B）醒后/发病时间不明的卒中1.最后看起来正常到治疗的时间>3h或4.5h的醒后卒中 ，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B） 2.发病时间不明和/或未注意到症状发作的急性缺血性 卒中，如果最后看起来正常到治疗的时间>3h或4.5h， 不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B） 3.除了临床试验以外，不推荐利用影像学标准对醒后 或发病时间不明卒中筛选适合阿替普酶静脉溶栓的患 者（III；B）月经和月经过多1.月经期女性并且无月经过多病史的急性缺血性卒中，可 以采用阿替普酶静脉溶栓治疗。

不过，阿替普酶会增加月 经量（IIa；C）2.最近月经过多或月经过多病史，并且不合并临床显著贫 血或低血压者，这些患者溶栓治疗的获益可能大于严重出 血的风险，可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIb；C）3.近期或活动性阴道出血引起严重贫血者，在制定阿替普 酶静脉溶栓的决策以前应立即请妇科专家会诊（IIa；C）4.行经期或活动性阴道出血者，阿替普酶静脉溶栓后应该 监测阴道出血24h（I；C）心内占位1.预期可能导致严重残疾的急性缺血性卒中合并心房 粘液瘤者，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C） 2.预期可能导致严重残疾的急性缺血性卒中合并乳头 状纤维弹性组织瘤者，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（ IIb；C）已知或怀疑主动脉弓夹层和颈动 脉/颅内动脉夹层1.已知或怀疑主动脉弓夹层导致的急性缺血性卒中， 静脉溶栓治疗可能是有害的，不推荐使用阿替普酶（ III；C） 2.已知或怀疑颈动脉颅外段夹层导致的急性缺血性卒 中，4.5h内给予阿替普酶静脉溶栓治疗是合理的，推 荐使用（IIa；C） 3.已知或怀疑颅内动脉夹层导致的急性缺血性卒中， 阿替普酶静脉溶栓治疗的作用和出血的风险还不清楚 （IIb；C）7天内硬脊膜穿刺 1.7天内进行过腰椎穿刺的急性缺血性卒中，可以考虑阿替 普酶静脉溶栓治疗（IIb；C） 精神因素/癔病等卒中样症状：推荐意见 1.这些患者发生症状性颅内出血的风险非常低；没有必要 进一步检查而延误阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；B） 导管室/血管内并发症/卒中综合征：推荐意见 1.心脏或脑血管造影过程中发生的急性缺血性卒中，如果 符合常规的溶栓标准，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa； A）不能签署知情同意的患者1.紧急状况下，如果患者无能力签署知情同意且无法 定代理人立即签署知情同意者，推荐继续阿替普酶静 脉溶栓治疗（I；C） 2.可以采用一些形象的图示以展示阿替普酶静脉溶栓 的获益和风险，这有助于协助患者制定治疗决策，便 于签署知情同意（IIa；B）抗血小板药物1.不推荐阿替普酶静脉溶栓24h内给予阿司匹林（或其 他抗血小板药物）辅助治疗（III；C） 2.除了临床试验以外，不推荐同时给予能够抑制糖蛋 白IIb/IIIa受体的静脉抗血小板药物（III；B） 3.卒中前服用单一抗血小板药物者可以阿替普酶静脉 溶栓治疗，因为证据显示阿替普酶治疗的获益大于稍 微增加的sICH风险（I；A） 4.卒中前服用多种抗血小板药物（如阿司匹林联合氯 吡格雷）者可以阿替普酶静脉溶栓治疗，因为证据显 示阿替普酶治疗的获益大于增加的sICH风险（I；B）药物及镰状细胞病药物（可卡因）：推荐意见 1.经治医生应该意识到违禁药物可能是卒中的促成因素。

如果没有其他禁忌，违禁药物相关急性缺血性卒中者可以 采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）镰状细胞病：推荐意见 1.对于镰状细胞病导致的卒中患者，应该给予适当的水化 ，纠正低氧血症，纠正全身低血压，血浆置换能够降低血 红蛋白S的比例（I；B） 2.对于已知镰状细胞病的儿童和成人急性缺血性卒中患者 ，阿替普酶静脉溶栓的疗效还不清楚（IIb；C）。