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常见的麻醉技术一、局部麻醉 局部麻醉是指应用局部麻醉药暂时阻断机体某一区域周围 神经传导的麻醉方法局部麻醉的特点是神经阻滞的可逆性，其 优点为简便易行、安全性大、患者保持清醒、并发症少和对患者 生理功能影响小一）适应证 体表手术、介入性检查及治疗二）禁忌证 对局麻药过敏、穿刺部位感染或恶性肿瘤者三）局部解剖学 皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官（汗腺、 皮脂腺、指甲、趾甲）以及血管、淋巴管、神经和肌肉等局部 浸润麻醉和区域阻滞麻醉一般逐层经由表皮、真皮推注局麻药， 最终阻滞皮下组织内或肌肉、胸腹膜上的神经干和神经末梢四）操作技术1. 局部浸润麻醉 局部浸润麻醉是将局麻药注射到手术区的组织内，分层阻滞 神经末梢而产生麻醉作用主要用于体表短小手术、有创性检查 和治疗操作方法为：将皮内注射针的针头斜面紧贴皮肤，进入皮内 后推注局麻药，使皮肤隆起呈白色橘皮样皮丘，再经皮丘刺入皮下，沿皮肤切口走行在皮内做连续皮丘做新皮丘时，注射针应 由前次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛然后再经皮丘逐 层浸润皮下、肌膜和胸、腹膜注药时应加压，边注药边进针， 在组织内形成张力性浸润，与神经末梢广泛接触，增强麻醉效果。

每次注药前应回抽，防止局麻药注入血管内每次注药量不 要超过极限量，以防局麻药毒性反应穿刺针进针应缓慢，改变 穿刺针方向时，应先退至皮下，避免针干弯曲或折断2. 表面麻醉表面麻醉是指将渗透性能强的局麻药施用于黏膜表面，使其 穿透黏膜而作用于黏膜下神经末梢产生的无痛状态主要用于眼 角膜、结膜、鼻腔内黏膜、咽喉部黏膜、气管黏膜及尿道黏膜的 浅表手术或内镜检查术操作方法有多种，如眼部表面麻醉是将局麻药1〜2滴滴入结 膜囊内，每隔1〜2min重复一次，2〜3min即可；鼻腔内用喷雾 器或棉片将局麻药喷入或塞入鼻腔紧贴需麻醉部位，3〜5min即 可；男性患者的尿道表面麻醉为将局麻药灌入尿道，用龟头夹子 夹住阴茎头部，3〜5min即可，女性患者则用细棉棒浸药后塞入 尿道3〜5min即可；咽喉部及气管内表面麻醉:让患者张口伸舌， 先用局麻药喷洒舌体，再借用喉镜将局麻药喷入或滴入咽喉部， 直至患者咽反射被抑制可经环甲韧带穿刺行气管内黏膜麻醉， 常用2%利多卡因或1%丁卡因2〜3ml，经环甲膜穿刺，回抽有气 泡确认在气管内后再注药普鲁卡利多卡丁哌卡罗哌卡因 因 因不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同，因此应用局麻药的 浓度和剂量也不同。

表面麻醉时局麻药定量困难，易发生毒性反 应，一般一次一次最大剂量的1/3〜1/2咽喉部及气管内表面麻 醉前最好使用阿托品减少口腔分泌物，避免唾液等分泌物妨碍局 麻药与黏膜的接触作用强 度低高中等高咼毒性低中等中等高中等使用浓 度表面麻 醉不用1%〜2%2% 〜4%不用不用局部浸 润0.25%〜1%少用0.25%〜0.5%0.2% 〜0.25%0.20%细神经 阻滞1% 〜2%0.1%1% 〜2%0.25%0.25%〜0.5%丁卡因因0.3%粗神经 阻滞1% 〜2%0.2%0.3%1.5% 〜2%0.25%0.75%0.5% 〜0.75%硬膜外 麻醉少用0.2%0.3%1% 〜2%0.5% 〜0.75%0.5% 〜1%腰麻少用10mg少用7.5mg〜15mg7.5mg〜15mg硬膜外 镇痛不用不用少用0.1% 〜0.25%0.1% 〜0.25%作用时 间(min)45〜60120〜18060 〜120300 〜360240 〜360—次最大用量(mg )100075400〜5001502003.区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉是指围绕手术区的四周和底部注射局麻药，阻 滞进入手术区的神经干和神经末梢，使该手术区产生麻醉作用。

主要用于短小手术，如局部肿物切除及组织活检、腹股沟疝修补 术等操作方法与局部浸润麻醉基本相同，主要区别在于局部浸润 麻醉是沿手术切口分层注射局麻药，而区域阻滞麻醉是环绕被切 除的组织(如肿块)作包围性的注射或在悬垂的组织(如舌、阴 茎或带蒂的肿瘤)作环绕其基底部的浸润注射五) 局麻药的毒性反应血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系 统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药的 毒性反应(toxicityreaction)1. 毒性反应的症状(1) 中枢神经系统毒性反应头晕头痛、口舌麻木、耳鸣、视力 模糊、言语不清、定向障碍、肌肉震颤、意识不清、惊厥、抽搐 昏迷、呼吸停止等2) 心脏毒性反应心脏收缩力减弱、心排量减少、心律失常、 房室传导阻滞、低血压、心率减慢、心搏骤停等2. 毒性反应的预防(1) 使用安全剂量的局麻药2) 注药前习惯性回抽注射器以免药物误入血管3) 无禁忌证时局麻药中加入适量肾上腺素以减缓局麻药的吸收4) 警惕毒性反应的前驱症状，如惊恐、突然入睡、多语、肌 肉抽动等5) 纠正麻醉前异常的病理生理状态6) 使用苯二氮罩类药作为麻醉前用药3. 毒性反应的治疗(1) 立即停止给药。

2) 面罩给氧，保持呼吸道通畅，必要时行辅助呼吸或控制呼 吸3) 静脉注射地西泮或巴比妥类药物4) 控制惊厥5)维持循环功能稳定6)发生心跳呼吸骤停者，立即进行心肺脑复苏六) 穿刺并发症1. 神经损伤2. 血肿形成3.感染二、神经及神经丛阻滞(一) 神经阻滞基础1.概念 将局麻药注射至距神经干、丛、节的周围，暂时阻止神经传 导功能，使其支配区域产生麻醉作用达到手术无痛的方法，称神经阻滞2.适应证神经阻滞的适应证主要取决于手术范围、手术时间、患者的 精神状态及合作程度，只要手术部位局限于某一或某一些神经干 (丛)所支配的范围，并且以此阻滞时间能满足手术的需要，均 可视为神经阻滞的适应证神经阻滞既可单独应用，也可与其他 麻醉方法如全身麻醉、基础麻醉等联合应用3.禁忌证不是所有患者都适于神经阻滞神经阻滞的绝对禁忌证包 括：对局麻药物过敏者、未获得患者知情同意或神经阻滞将妨碍 手术操作相对禁忌证包括凝血异常、神经疾患、进针部位皮肤 感染、全身性感染、患者过度焦虑、精神疾病、解剖变异以及麻 醉医师经验不足等周围神经组织可能加重多发性硬化、脊髓灰 质炎及肌营养不良等疾病的病情4. 注意事项(1) 传统的神经阻滞多为盲探性操作，要求患者清醒合作，能 及时说出穿刺针触及神经干(丛)的异感并能辨别异感放射的部 位，因此，在操作前应向患者解释并提出要求。

2) 神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，因此操作者 应熟悉定位区的解剖标志即使使用神经刺激器来定位，也应该 熟悉所阻滞的神经所支配的肌群收缩的方向和范围3) 某些神经阻滞有几种不同的入路和方法，根据手术的要求，一般宜采取简便安全和阻滞成功率高的方法但遇到患者穿刺 点附近有感染、肿瘤或严重畸形时，则需变换穿刺路径或更改麻 醉方法4) 严格按照操作常规进行操作，由于神经阻滞是一种有创性 操作，极易损伤周围的血管和神经，因此，操作时力求准确、轻 巧5) 与其他局麻方法一样，神经阻滞也应高度警惕局麻药毒性 反应的发生5. 麻醉前准备(1)根据患者的精神状态、手术范围及时间等，决定是否采用 神经阻滞及阻滞方法2)术前访视患者时应向患者解释神经阻滞的特点、体位以及 要求合作的内容，使患者有充分的思想准备3) 熟悉病史和必要的体检，注意患者躯体上和穿刺有关的解 剖标志，做到心中有数4) 术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能过量，以 保持患者清醒为宜6. 前沿技术(1)超声技术近年来，随着超声影像技术的发展，超声设备的 集成化、小型化及高频率超声在人体浅表组织的应用，超声引导 技术在临床麻醉中已逐步成为一项常规的检查。

诊断和穿刺引导 手段，如深静脉穿刺、神经阻滞是皮肤穿刺点定位、标示血管神经走形、引导穿刺针接近靶神经，以及确定局麻药扩散分布等 引入超声影像技术，提高了穿刺和置管的成功率，同时也减少了 并发症的发生2)神经电刺激仪神经阻滞的确定是定位困难，阻滞的成功率 不高，麻醉效果不太理想以及并发症较多，如何使神经阻滞更完 善和更完美，一直是人们所追求和探索的外周神经刺激仪的问 世，给神经阻滞麻醉带来了革命性的变化，彻底改变了传统异感 法盲探式操作，精确定位所要阻滞的神经，大大提高了神经阻滞 的成功率，最大限度地减少了神经损伤以及其他并发症的发生二) 颈神经丛阻滞颈神经丛由颈1〜4脊神经的前支组成除颈1神经以运动神 经为主外，颈2〜4神经均为后跟感觉神经纤维，阻滞时主要考虑 对后3对神经的阻滞颈神经又分为浅丛和深丛，分别支配颈部相 应区域的皮肤和肌组织1.适应证颈部浅表和较深部手术，如甲状腺手术、气管切开术及颈部 大块组织清除术2.禁忌证严重上呼吸道梗阻者，凝血功能严重异常者，穿刺部位感染 者，局麻药物过敏者3. 操作方法(1)颈浅神经丛阻滞1）适应证颈动脉内膜切除术（联合或不联合颈深丛阻滞），颈 部淋巴结活检或切除和甲状腺手术以及耳和乳突的手术（包括枕 大神经阻滞）和气管造口术（与气道表面麻醉联用时）。

2）标志胸锁乳突肌后缘，环状软骨3）阻滞方法①体位、定位：患者取仰卧位，去枕、头偏向对 侧，双手放于身体两侧，环状软骨画线与胸锁乳突肌后缘交点或 胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点（为摸清胸锁乳突肌后缘可嘱患者 抬头离枕）②阻滞方法：用5〜6cm22G针垂直进针，遇一刺破 纸张样的落空感后将局麻药注射到肌膜下也可沿着胸锁乳突肌 深面向头端及脚侧扇形注射，穿刺深度以不超过4cm为限，一般 用2%利多卡因5ml 加0.75% 丁哌卡因5ml及1 ： 1000的肾上腺素 0.1ml于两侧各注5ml也可用0.5%罗哌卡因每侧5〜8ml2）颈深丛神经1） 适应证同颈浅神经丛阻滞2） 标志乳突3）阻滞方法①体位、定位：仰卧位，去枕、头偏向对侧，在 乳突尖的下方约1・5cm，并在胸锁乳突肌后缘处，约相当于第2颈 椎横突间的位置，做一标记并于胸锁乳突肌后缘中点，相当于 颈4横突尖的位置，再做一标记两者之间的中点，即为颈3横突 尖②阻滞方法：麻醉者站在患者的头侧，左右示、中、无名指 触得颈2、3、4横突尖，以长4〜5cm的22G针头垂直方向稍向足 倾斜刺入直达颈2、3、4横突面，即相当于手指触得的位置穿刺针的位置确切后回吸确认无血和脑脊液，然后每处注射局麻药混 合液2〜3ml，最多5ml。

也可在C4横突注入局麻药10〜12ml做 —针法阻滞，局麻药向头侧扩散可将C2、c3神经阻滞4. 并发症和处理颈浅丛阻滞并发症较少，并发症多发生于深丛阻滞：①膈神 经阻滞最常见，对肺功能储备下降的患者应慎用颈深丛阻滞，应 避免双侧颈深丛阻滞，以防止阻滞双侧膈神经和喉返神经；患者 表现为呼吸困难和胸闷，立即吸氧可迅速缓解；②局麻药毒性反 应预防方法有穿刺针切勿过深，推药速度切忌太快，药物不可 过量；③药物误入硬膜外腔或蛛网膜下腔，引起高位硬膜外麻醉 或全脊麻；预防在于用短针，进针切勿过深，先注射2〜3ml药液 观察，无全身反应时再注全量；④喉返神经阻。