临床交流技能剧本-腹痛.docx

交流技能剧本——腹痛（消化性溃疡）开始谈话确认患者信息简介自己解释谈话目的医生：您好，是王勇先生吧？（起身打招呼）患者：是的大夫医生：年龄多大啦？患者：39岁医生：请您坐下吧（伸手请患者入座）我姓张，是消化内科的专科医生，您可以叫我张大夫患者：谢谢张大夫医生：接下来，我需要向您询问某些问题，请您配合一下！患者：好的张大夫What（属于开放性问题——现病史）共情医生：我懂得您很不舒服，能和我具体说说吗？患者：这次来重要是肚子不舒服，有一段时间了，时好时坏，心口也觉得难受，来看看有什么问题医生：您能说说肚子不舒服具体是几天么？患者：4天前开始的，本来寻思过两天就能好了，但是反而感觉越来越疼了医生：那您疼了有一段日子了，一定很遭罪吧？患者：恩，这也是老毛病了，之前的时候没在乎，近来感觉疼的更厉害了 Where对疼痛进行定位对转移的理解确认疼痛位置医生：请说说您最开始肚子痛时是哪里？患者：是在这里（患者指向上腹部，剑突附近）医生：只有这里痛么？周边有无痛感？患者：重要是这里痛（指着上腹部），然后心口也疼别的地方不疼 医生：目前是这里是吧（伸出右手确认一下）患者：是的，大夫When病情的开始时间症状的频率症状持续时间具体有多久所有症状的理解医生：您说您肚子疼是老毛病，您之前也常常腹痛么？请您具体回忆一下这种状况最初从什么时候开始的？患者：有大概3年多了吧，入冬的时候容易浮现，每年都是这样，反反复复时好时坏。

工作忙时就厉害些，吃了药就好一会，但近来三个月基本始终疼，吃药也不怎么管用了医生：在这期间，那您大概什么时候会疼痛？患者：有时候加班疼的厉害些，疼的时候吧多数是吃完饭 医生：那每次会持续多久？患者：此前吃一点胃舒平，1-2周就好了，近来3个月持续的疼 医生：您能不能说说药物治疗的状况？ 患者：3年前开始在药房买药，胃舒平，每天吃两片，目前每天3-4片，最多一天6-7片，后来效果越来越差，这一年，去诊所看病，给我开了雷尼什么丁医生：是雷尼替丁吧患者：对对对，就是雷尼替丁医生：那效果如何呢？患者：刚开始还行，目前感觉没那么好使了How疼痛的感觉共情，控制谈话方向医生：您能不能讲一讲是怎么个疼法？是一阵一阵的疼法，还是一种劲的疼？形容一下，能忍受么？患者：是一种劲的疼，丝丝拉拉的，虽然能忍受，可是始终疼呀，干啥都没心情，难受呀！！！吃饭也没 胃口，睡觉也睡不好，有几次呀，半夜就给我疼醒了，我这个人吧本来就睡眠不好，醒了就睡不着了，第二天顶着个熊猫眼，工作也没精神，你说这个平时也没预兆，晚上说疼就疼，唉呀妈呀，遭老罪了，但是吧过去那阵，就没啥疼的感觉了，工作忙呀，每天送快递，有时候还遇到那种特别气人的人……医生：王先生，我理解您的感受，这一定对您的生活导致了诸多不便。

Why患者理解的病因医生：那您这次是什么状况下开始肚子疼的？患者：这次吧我这两天有点忙，始终在加班，也许是累的，没休息好疼痛加剧/缓和的因素医生：您能不能讲讲哪些时候您疼的会更厉害么？ 患者：一般吧，仿佛是将近饿的时候疼的重，有时候半夜能疼醒，尚有就是喝茶呀，吃油大的饭菜会疼得厉害 医生：哪些因素能缓和您的疼痛呢？患者：吃点饭或者饼干疼的就轻了，喝点苏打水也轻好多，一般休息休息，不吃油腻的食物就好些理解其她症状医生：那您近来除了肚子痛，心口不舒服，尚有其她不舒服的吗？患者：有时候会恶心，前几天还吐过一次酸水，还常常烧心，打嗝医生：您说的吐酸水，具体的量有多少？一杯那么多（指着桌面300ml的杯子）？患者：差不多吧医生：您这三年多就只有腹痛，心口不适，烧心，恶心呕吐没有其她不舒服了么？患者：哦，对了，曾经有两次大便出血？医生：您怎么指引是大便出血？患者：到医院看了，一次是一年前，另一次是三个月前，在市医院检查的，大便是黑色的，像是柏油路的颜色医生：治疗后怎么样呢？患者：效果挺好的，大便颜色恢复正常了，但是出院后还是有一段时间疼医生：这几天您有过黑便么？患者：没有Who对患者生活质量的影响鼓励性提问共情理解患者医生：您的症状一定对您的生活导致诸多不便和困扰吧！患者：诸多呢，一方面觉就没睡好，刚刚我也说了，再加上还总疼，身体这样真的让我特别闹心。

医生：您能否解释一下为什么闹心？患者： 由于工作忙嘛，每天跑物流，生活节奏就挺快的，也不轻松，并且目前竞争压力也大，家里开销也多，我父母身体也不很硬朗，需要照顾……医生：我特别理解您也心情，这只是临时的，您就诊很及时，相信我们会尽快让您恢复健康的您要保证好心态，身体才会好的快！ 患者：谢谢您，我相信您针对5W+1H进行确认对现病史进行总结医生：好的王先生，我目前需要确认一下我对您现病史的理解与否精确，如果有差错的地方或有需要补充的地方请您及时告诉我！患者：好的医生：您在3年前饮食不当浮现上腹痛，伴恶心，嗳气无 ，自服胃药后好转，此后秋冬交替时餐后夜间易上腹痛，烧心，反酸，空腹减轻，期间发生过两次便血，就医后恢复4天前劳累再次发作，疼痛较之前剧烈患者：很全面的，的确是这样各个系统进行询问（封闭式提问）心血管系统排除心血管系统症状呼吸系统排除呼吸系统症状神经系统排除神经系统症状消化系统确认消化系统症状睡眠质量睡眠对患者的影响二便与否正常泌尿系统正常医生：那好，接下来还需要向您问某些其她有关的问题，这样可以保证我们不会错过任何重要的信息患者：好的医生：您能否告诉我您心脏与否有问题？与否有胸痛会心悸？患者：没有这些感觉的医生：那您的肺呢，例如气短、咳嗽？与否有痰？患者：都没有医生：您能否告诉我您有无头痛、眩晕、麻木等症状患者：没有的医生：除了腹痛、恶心、呕吐，您有腹泻吗？患者：腹泻倒是没有医生：您昨晚睡眠是不太好吧？患者：是的，没怎么睡着医生：那您大小便都正常吗患者：小便正常，没有大便以往就医史医生：您说过您4天前再次腹痛？那您发生肚子痛后有去哪里就诊过吗？患者：没有的，今天早上受不了了立即来的这里看病既往史（封闭式提问）传染病史排除传染病的隐患过去所患的疾病/传染病史手术史遗传病史排除遗传病的隐患输血外伤史排除外伤或输血隐患过敏史排除药物或食物过敏医生：您已经谈了有关您消化道状况的许多问题，我也问了您许多问题。

目前我想问一下您过去曾得过的疾病，您可否讲一下？患者：我吧，身体偏瘦，16岁的时候得过肝炎住院一种月，诊断为甲肝医生：后来又做过什么检查么？患者：化验过血，出院后也查过几次，都正常也没什么问题，目前就不查了肝功能也正常医生：在哪里住院的？患者：旅顺口区人民医院医生：您除了肝炎尚有其她的疾病么？与否患过其她传染病，例如结核之类的？患者：没有医生：您之前与否做过手术？患者：前做过阑尾手术医生：那您患过高血压、糖尿病等遗传病吗？患者：都没有医生：您有过外伤及输血吗患者：都没有医生：您对药物或者食物有过敏的吗患者：我对磺胺类药物过敏医生：是什么时候？患者：小时候，读小学时，扁桃体发炎，医生开了磺胺类的药医生：当时服药后是什么症状，例如不舒服，你是怎么拟定是药物过敏？患者：左手手臂有一大片皮疹，医生说是药物过敏医生：其她的呢，有无做过避免接种？患者：小朋友时期打过乙肝疫苗，2年前单位组织又打了乙肝疫苗医生：您打了几次？患者：3次家族史父母、兄妹与否有有关疾病排除家族遗传性疾病医生：您的爸爸和妈妈身体都怎么样？患者：我父母都退休了，爸爸66，身体挺好的，妈妈身体不太好，有冠心病医生：那您有无兄弟姐妹，她们怎么样？患者：有一种哥哥，她身体挺好的医生：那您的家里尚有其她的遗传病吗？患者：没据说了婚育史询问有无子女若有与否有参照症状患者妻子的身体状况医生：您结婚了吗？患者：结婚了医生：孩子不小了吧？患者：9岁了都医生：那您妻子身体怎么样？患者：她身体始终较好社会活动史患者概况理解工作与否劳累压力的来源理解压力可以更好的对患者进行诊治共情生活方式烟龄烟量排除不良生活方式医生：您能否讲一下您的个人状况？患者：我目前是一种快递员，每天工作始终挺忙 医生：您目前工作累吗？患者：目前还好，但是由于工作比较琐碎，每天的工作量也不小，有时候忙起来也顾不上吃饭，有时候派件还会被被投诉，也挺苦恼的 医生：看来您工作的压力不小呀！患者：是呀，目前快递行业竞争压力也很大，并且目前诸多自助取件的驿站越来越多，真紧张哪一天饭碗就没了！医生：要是换成我也是这样想的！那再请问您一下平时吸烟喝酒吗？患者：抽烟，此前多的时候一天一包，毕竟对身体有害嘛，我老婆让我戒烟，我目前正在控制，一般一天10支如下。

医生：您爱喝酒么？患者：不怎么喝，由于工作要开车，基本没什么机会 对目前理解的状况再次确认对患者理解了多少做出总结告诉患者配合做检查的因素及检查项目医生：好的，目前再将您的病情总结一下，您再看看有无需要补充的？患者：好的医生：王先生您在3年前饮食不当浮现上腹痛，伴恶心，嗳气无 ，自服胃药后好转，此后秋冬交替时餐后夜间易上腹痛，烧心，反酸，空腹减轻，期间发生过两次便血，就医后恢复4天前劳累再次发作，疼痛较之前剧烈您16岁得过肝炎，就医后康复，前做过阑尾炎手术，两年前接种了乙肝疫苗，且对磺胺类药物过敏，您爸爸身体硬朗，妈妈有冠心病，有吸烟的习惯目前正努力戒烟，近来工作较忙，且压力也很大您看对么？有什么需要补充的么？患者：很对的，没有要补充的医生：那好王先生，您的这些症状在临床上会在诸多疾病中浮现，为了更精确的做出诊断，需要您在配合做如下某些检查，涉及常规体格检查、血常规、尿常规、HP检测和胃镜等等（递给了一张纸）患者：好的，我懂得了医生：明天是做胃镜的时间，您愿不乐意做个胃镜？ 患者：固然可以提供信息阐明谈话目的与急性胆囊炎鉴别排除胆囊炎/胆石症排除肠炎归纳对病情的理解，初步确诊向患者提供治疗措施变化生活方式与患者协商治疗方案探究患者对我提供信息的见解解释患者疑惑消除患者忧虑鼓励患者结束问诊患者：张医生，都出来成果了，您快帮看一下医生：好的王先生，请您不用紧张，为了排除其她疾病的干扰，我目前需要问您几种问题 患者：好的医生：您在腹痛发作的时候有无发热的状况？患者：没有 医生：好的，刚刚您在体格检查时您的感受是只有这里才痛对吧？这里会吗？（手示意一下）患者：没有的，目前就是这一种地方医生：那您这里有无疼痛？（手示意右上腹）患者：没有医生：您腹痛的同步没有过腹泻的状况是吧？患者：没有医生：刚刚给您体格检查，剑突下压痛，您的化验单可以看出您各项指标中除了幽门螺杆菌阳性外均正常，腹部B超显示肝胆胰脾均没有问题。