冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防.ppt

厚 德 博 爱 精 医 卓 越冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病的二级预防￿￿￿￿Still￿waters￿run￿deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深￿￿￿￿Where￿there￿is￿life,￿there￿is￿hope有生命必有希望有生命必有希望厚 德 博 爱 精 医 卓 越冠心病的一级预防和二级预防冠心病的一级预防和二级预防　　一级预防：对于尚未发生冠心病的人群，采取防治性措施以预防冠心病的发生目的在于降低冠心病的患病率患病率二级预防：通过药物或非药物措施以预防病情复发或加重，防止急性冠脉事件发生，延长存活时间，减少并发症，降低死亡率死亡率规范的预防行为是患者充分获益的基本前提厚 德 博 爱 精 医 卓 越ACC/AHA 二级预防相关指南的演变二级预防相关指南的演变200120062011201220132014冠脉二级预防的共识文告冠心病及其他血管病二级预防冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南血糖控制血脂控制JNC81995第一个二级预防指南厚 德 博 爱 精 医 卓 越Circulation. 2011 Nov 29;124(22):2458-732011冠状冠状动动脉和其他脉和其他动动脉粥脉粥样样硬化性硬化性血管疾病二血管疾病二级预级预防指南防指南厚 德 博 爱 精 医 卓 越二级预防传统项目新增项目新增项目吸烟吸烟血压控制血压控制血脂管理血脂管理体力活动体力活动体重体重控制控制2 2型型糖尿病糖尿病管理管理抗血小板抗血小板/ /抗凝药物抗凝药物RAAS系统系统阻断剂阻断剂β受体受体阻滞剂阻滞剂流感疫苗流感疫苗抑郁抑郁心脏康复心脏康复Circulation. 2011 Nov 29;124(22):2458-73厚 德 博 爱 精 医 卓 越吸吸 烟烟目标：完全戒烟目标：完全戒烟，不暴露于吸烟环境，不暴露于吸烟环境厚 德 博 爱 精 医 卓 越 1、每次门诊随访都应询问患者的吸烟状况。

2、每个吸烟者在随访时都应被建议戒烟 3、每次随访时都应评估吸烟者的戒烟意愿 4、应给予患者咨询并帮助制定包括药物治疗和（或）安排参加戒烟项目的戒烟计划 5、安排定期随访 6、所有患者在每次门诊时都应被建议避免暴露于工作场所、家庭和公共环境的吸烟环境建建 议议厚 德 博 爱 精 医 卓 越血血 压压 控控 制制目标：＜目标：＜140/90 mmHgJNC8指南指南更新！更新！厚 德 博 爱 精 医 卓 越　1、建议患者改善生活方式：控制体重、增加体力活动、适量饮酒、限盐，并强调增加新鲜水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入　2、血压≥140/90 mmHg的患者应在耐受的情况下接受降压药物治疗，以β受体阻滞剂和（或）ACEI作为起始药物，为达到血压控制目标可在需要时加用其他药物 建建 议议厚 德 博 爱 精 医 卓 越附：附：2014年美国年美国成人成人高血高血压压指南（指南（JNC8））JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.厚 德 博 爱 精 医 卓 越附：附：2014年美国年美国成人成人高血高血压压指南（指南（JNC8））-1内内 容容推荐等级推荐等级在在 ≥60岁岁 的的 一一 般般 人人 群群 中中 ，， 在在 SBP≥150mmHg或或DBP≥90mmHg时时起起始始药药物物治治疗疗，，将将血血压压降降至至SBP＜＜150 mmHg和和DBP＜＜90mmHg的目标值的目标值强烈推荐强烈推荐-A-A级级在在<60岁的一般人群中，在岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药时起始药物治疗，将血压降至物治疗，将血压降至DBP<90mmHg的目标值的目标值3030～～5959岁，强烈推荐岁，强烈推荐-A-A级级1818～～2929岁，专家意见岁，专家意见-E-E级级在在<60岁岁的的一一般般人人群群中中，，在在SBP≥140mmHg时时起起始始药药物治疗，将血压降至物治疗，将血压降至SBP<140mmHg的目标值的目标值专家意见专家意见-E-E级级JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.厚 德 博 爱 精 医 卓 越附：附：2014年美国年美国成人成人高血高血压压指南（指南（JNC8））-2内内 容容推荐等级推荐等级在在≥18岁的慢性肾脏病患者（岁的慢性肾脏病患者（CKD）中，在）中，在SBP≥140mmHg或或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将时起始药物治疗，将血压降至血压降至SBP<140mmHg和和DBP<90mmHg的目标值的目标值专家意见专家意见——E E级级在在 ≥18岁岁 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 中中 ，， 在在 SBP≥140mmHg或或DBP≥90mmHg时时 起起 始始 药药 物物 治治 疗疗 ，， 将将 血血 压压 降降 至至SBP<140mmHg和和DBP<90mmHg的目标值的目标值专家意见专家意见-E-E级级对对除除黑黑人人外外的的一一般般人人群群（（包包括括糖糖尿尿病病患患者者）），，初初始始降降压压治治疗疗应应包包括括噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、、钙钙拮拮抗抗剂剂（（CCB））、、血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂（（ACEI））或或血血管管紧紧张张素素受受体体拮拮抗抗剂（剂（ARB））中等推荐中等推荐——B B级级JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.厚 德 博 爱 精 医 卓 越附：附：2014年美国年美国成人成人高血高血压压指南（指南（JNC8））-3内内 容容推荐等级推荐等级对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂括噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂一般黑人：中等推荐一般黑人：中等推荐——B B级；级；黑人糖尿病患者：轻度推荐黑人糖尿病患者：轻度推荐——C C级级在在1≥8岁岁的的CKD患患者者中中，，初初始始（（或或增增加加））降降压压治治疗疗应应包包括括ACEI或或ARB，，以以改改善善肾肾脏脏预预后后。

该该推推荐荐适适用用于于所所有有伴伴高高血血压压的的CKD患患者者，，无无论论其其人人种种以以及及是是否否伴糖尿病伴糖尿病中等推荐中等推荐——B B级级降降压压治治疗疗主主要要目目标标是是达达到到并并维维持持目目标标血血压压如如治治疗疗1个个月月仍仍未未达达目目标标血血压压，，应应增增大大初初始始药药物物剂剂量量，，或加用推荐意见或加用推荐意见6中另一种药物中另一种药物专家意见专家意见——E E级级JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.厚 德 博 爱 精 医 卓 越血血 脂脂 管管 理理目目标标：：使使用用他他汀汀药药物物治治疗疗，，达达到到低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇（（LDL-C））＜＜100mg/dl；；极极高高危危患患者者*LDL-C＜＜70mg/dl；；若若甘甘油油三三酯酯≥200mg/dl，，非非高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇（（non-HDL-C†）应）应<130mg/dl；极高危患者；极高危患者<100 mg/dl厚 德 博 爱 精 医 卓 越　1、所有患者均应化验血脂。

　2、所有患者调整生活方式包括日常体力活动和体重控制　3、针对患者的饮食治疗应包括减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入　4、除了改善治疗性生活方式，应在没有禁忌证或无报告不良反应时给予他汀药物治疗　5、应使用足量他汀药物将LDL-C降至＜100mg/dl，并且LDL-C至少降低30％高危患者 18/50)　6、甘油三酯>500mg/dl的患者应在他汀类药物治疗基础上联合贝特类药物以预防急性胰腺炎建建 议议厚 德 博 爱 精 医 卓 越附：附：治治疗疗血胆固醇降低成人血胆固醇降低成人动动脉粥脉粥样样硬化心血管病硬化心血管病（（ASCVD））风险风险指南指南争议！争议！J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.厚 德 博 爱 精 医 卓 越附：附：治治疗疗血胆固醇降低成人血胆固醇降低成人动动脉粥脉粥样样硬化心血管病硬化心血管病（（ASCVD））风险风险指南指南建建 议议1.取消低密度脂蛋白胆固醇（取消低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）的推荐目标，即对合并有心血管疾病的患者不再推荐）的推荐目标，即对合并有心血管疾病的患者不再推荐LDL-C低于低于100 mg/dL、、70 mg/dL的达标值和理想值。

的达标值和理想值2. 明确了明确了4类他汀类获益人群，其中临床存在类他汀类获益人群，其中临床存在ASCVD患者（年龄＜患者（年龄＜75岁且无禁岁且无禁忌证）、原发性忌证）、原发性LDL-C升高升高≥190 mg/dL患者推荐高强度他汀，其余两类人群依患者推荐高强度他汀，其余两类人群依病情推荐中等至高强度他汀治疗病情推荐中等至高强度他汀治疗J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.厚 德 博 爱 精 医 卓 越体体 力力 活活 动动目标：每周目标：每周7天（最少天（最少5天），每次至少天），每次至少30分钟分钟厚 德 博 爱 精 医 卓 越　1、对于所有患者，医生应鼓励其进行30～60分钟的中等强度有氧锻炼，如每周至少5天、最好7天的快走，辅以日常生活活动（如工作休息期间的散步、园艺、家务），以改善心肺适应性并使患者避免成为最不健康、不活跃的高危人群（底层的20％人群）。

　2、对于所有患者，进行体力活动史和（或）运动试验风险评估以指导诊断和用药　3、医生应建议患者进行运动相关症状的报告及评估建建 议议厚 德 博 爱 精 医 卓 越体体 重重 控控 制制目标：目标：  体质指数体质指数(BMI)：：18.5~24.9 kg/ m2；；　　　　      腰围：女性＜腰围：女性＜35 英寸（＜英寸（＜89 cm），），                           男性＜男性＜40 英寸（＜英寸（＜102 cm））厚 德 博 爱 精 医 卓 越　1、应当在每次随访时测量体质指数和（或）腰围， 医生应该一直鼓励患者通过均衡恰当的体力活动、规律锻炼、能量摄入和正规的行为计划来控制或减轻体重，从而保持或达到18.5～24.9kg/m2的体质指数　2、如果女性腰围（髂嵴水平测量）≥35英寸（≥89cm）、男性≥40 英寸（≥102cm），治疗性生活方式干预应当予以强化并着重于体重管理。

　3、减重治疗的初始目标是将体重减轻基线的5％～10％如果成功并且指征允许的话可以进行进一步减重尝试建建 议议厚 德 博 爱 精 医 卓 越2 型型 糖糖 尿尿 病病 管管 理理目标：目标：根据患者发生低血糖的风险确定个体化的干根据患者发生低血糖的风险确定个体化的干预强度，把二甲双胍作为无禁忌证患者的一线药物预强度，把二甲双胍作为无禁忌证患者的一线药物厚 德 博 爱 精 医 卓 越　1、糖尿病护理应当与患者的初级保健医生和（或）内分泌医生协调　2、所有糖尿病患者都推荐生活方式的改善，包括日常体力活动、体重管理、血压控制和血脂管理建建 议议厚 德 博 爱 精 医 卓 越附：附：ADA/EASD 2012 糖尿病指南糖尿病指南Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.厚 德 博 爱 精 医 卓 越附：附：ADA/EASD 2012 糖尿病指南糖尿病指南建建 议议1.必须根据患者特点制定个体化的血糖目标和降血糖治疗方案；2.所有2型糖尿病治疗方案的主体仍然是饮食、运动和患者教育;3.在无禁忌证的情况下，二甲双胍是首选的一线降糖治疗药物;4.患者应尽可能参与到所有的治疗决策中来，制定决策时以自己的喜好、需求和利益为重点;5.为了控制血糖，很多患者最终需要接受胰岛素单一治疗或联合其他降糖药治疗;6.降糖的主要目标之一应是全面降低心血管风险。

Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.厚 德 博 爱 精 医 卓 越药药 物物抗抗血血小小板板/抗抗凝凝药药：：阿司匹林/氯吡格雷/血小板P2Y12受体拮抗剂/华法令等厚 德 博 爱 精 医 卓 越   1、如无禁忌证，所有冠状动脉疾病患者均应推荐使用阿司匹林75~162 mg/d不能耐受或对阿司匹林过敏的患者可以使用氯吡格雷75 mg/d作为替代选择　2、ACS或PCI植入支架的患者是阿司匹林合用血小板P2Y12受体拮抗剂的适应证　3、对于行冠脉旁路移植术的患者，应在术后6小时内开始阿司匹林治疗以减少隐静脉移植物闭合几率　4、有颅外颈动脉或脊椎动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，应开始并坚持使用阿司匹林单药、氯吡格雷单药或阿司匹林加缓释双嘧达莫治疗　5、对于有症状的动脉粥样硬化性下肢外周动脉疾病患者，应开始并坚持使用阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板治疗　6、推荐动脉粥样硬化患者抗血小板治疗优先于华法林或其他维生素K拮抗剂抗凝治疗。

　如果有强制性抗凝治疗适应证，如房颤、心脏瓣膜置换术后、左心室血栓或伴发静脉血栓栓塞性疾病，应在小剂量阿司匹林基础上加用华法林　华法林联用阿司匹林和（或）氯吡格雷与升高的出血风险有关，应密切监测建建 议议厚 德 博 爱 精 医 卓 越药药 物物RAAS系统拮抗剂：系统拮抗剂： ACEI/ARB/醛固酮拮抗剂厚 德 博 爱 精 医 卓 越　1、对于所有左室射血分数≤40％且伴有高血压、糖尿病或慢性肾病的患者，如无禁忌证，应当开始并无限期的坚持使用ACEI药物治疗　2、心力衰竭患者或左室射血分数≤40％的心肌梗死患者且不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB    3、对于已经接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂患者，左室射血分数≤40％，并伴发糖尿病或心力衰竭，发生心肌梗死后无显著肾功能不全或高钾血症者推荐使用醛固酮拮抗剂建建 议议厚 德 博 爱 精 医 卓 越药药 物物ββ受体受体阻滞剂阻滞剂：：卡维地洛/美托洛尔/比索洛尔厚 德 博 爱 精 医 卓 越　1、所有左室收缩功能不全（左室射血分数≤40％）伴心力衰竭或既往心肌梗死患者，如无禁忌证，均应使用β受体阻滞剂（限于卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐或比索洛尔，均已被证实可降低死亡率）。

   2、发生过心肌梗死或ACS但左室功能正常的患者，应开始并坚持使用β受体阻滞剂治疗至少3年建建 议议厚 德 博 爱 精 医 卓 越流流 感感 疫疫 苗苗建议心血管疾病患者每年接种流感疫苗建议心血管疾病患者每年接种流感疫苗厚 德 博 爱 精 医 卓 越抑抑 郁郁近近期期行行冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术或或发发生生心心肌肌梗梗死死的的患患者者，，应筛查是否存在抑郁应筛查是否存在抑郁厚 德 博 爱 精 医 卓 越1. 所有符合条件的ACS患者或刚行CABG或PCI的患者应在门诊或出院前接受综合的心脏康复项目；2、在过去一年确诊为ACS、接受CABG 或PCI、慢性心绞痛和（或）外周动脉疾病患者应接受综合的门诊心脏康复项目3、对于稳定的心力衰竭患者，选择以锻炼为基础的综合心脏康复项目是安全有效的心心 脏脏 康康 复复 厚 德 博 爱 精 医 卓 越A：阿司匹林(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)B：β-受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood  Pressure)；C：降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes)；D：控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)；E．教育(Education)和体育锻炼(Exercise)。

冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病二冠状动脉和其他血管动脉粥样硬化疾病二级预防的级预防的ABCDE准则准则厚 德 博 爱 精 医 卓 越。