泌尿系统神经支配.doc

周边神经与泌尿系统有关的周边神经重要是骶丛分支阴部神经pudeｎdal　neｒvｅ:从骶丛发出后随着阴部内动静脉出梨状肌下孔,绕坐骨棘穿坐骨小孔进坐骨直肠窝，贴此窝外侧壁向前分支分布于会阴部和外生殖器的肌肉和皮肤,其重要分支有:（1)肛（直肠下）神经ａnal　nerｖｅ分布于肛门外括约肌及肛门部的皮肤（2)会阴神经peｒiｎeａl　neｒve分布于会阴诸肌（涉及尿道外括约肌）和阴囊或大阴唇的皮肤（３）阴茎(阴蒂）背神经dｏrｓａｌ ｎerｖe　of ｐenis（cｌｉtoris)行于阴茎(阴蒂)的背侧，重要分布于阴茎（阴蒂)的海绵体和皮肤 　 　 　 　　 　 　　 　 　 植物神经泌尿系统的神经支配以植物神经系统为主一)肾:交感神经：胸6～１2脊髓侧角——经内脏大小神经和腰内脏神经——腹腔丛、积极脉肾丛——沿肾血管周边神经丛分布 作用：血管收缩副交感神经作用:迷走神经背核——迷走神经——腹腔丛、肾丛 　作用：血管舒张，肾盂收缩二)输尿管:交感神经:胸1１~腰2脊髓侧角——内脏小神经和腰内脏神经——腹腔丛——肠系膜上下、肾丛——输尿管丛　　作用：加强输尿管蠕动副交感神经:脊髓骶部副交感核——经盆内脏神经——输尿管丛　 作用:克制输尿管蠕动(三)膀胱:交感神经:腰1～腰２脊髓侧角——经白交通支——交感干——腰内脏神经、腹积极脉丛、肠系膜下丛、腹下丛、盆丛——膀胱丛——膀胱　 作用:血管收缩、膀胱三角肌收缩、尿道内口关闭、对膀胱逼尿肌的作用很小副交感神经:骶2～４脊髓的骶副交感神经核——经2~４骶神经——盆内脏神经——盆丛——膀胱丛　 作用:逼尿肌收缩 尿道内括约肌松弛尿的排放:(一）输尿管的蠕动将肾盂内的尿液送入膀胱　 　 输尿管壁的平滑肌可发生每分钟1~５次的规则的周期性蠕动。

这种蠕动可以将肾盂中的尿液输入膀胱输尿管的末端斜行穿过膀胱壁，该段输尿管在平时受膀胱壁的压迫而关闭,仅在蠕动波达到时才开放膀胱内压升高时，输尿管末端被压迫，尿液不会从膀胱倒流入输尿管和肾盂二)膀胱排空是一种反射性的正反馈过程膀胱和尿道的平滑肌受自主神经支配而尿道外括约肌受躯体神经支配膀胱的逼尿肌(detrusor　mｕsclｅ)和尿道内括约肌受交感神经和副交感神经的双重支配，交感神经末梢释放的递质是去甲肾上腺素，后者通过Ｂ肾上腺素能受体使膀胱逼尿肌松弛,同步通过a肾上腺素能受体是尿道内括约肌收缩，故能阻抑膀胱内尿液的排放副交感神经节后神经元末梢释放的递质为乙酰胆碱,后者激动逼尿肌的M型胆碱能受体,是逼尿肌收缩,但尿道内括约肌则舒张，故能增进排尿尿道外括约肌是横纹肌,由骶段脊髓前角发出的躯体神经纤维经阴部神经支配，其活动可受人的意识控制发生排尿反射时,阴部神经活动受到克制,于是尿道外括约肌松弛二）膀胱内尿液充盈到一定限度时才引起膀胱内压的明显升高尿液由输尿管进入膀胱,膀胱被逐渐充盈膀胱平滑肌具有和其她平滑肌相似的特性,即当被牵拉时，起初平滑肌的张力增大，但后来平滑肌即松弛,张力答复到原先水平。

当膀胱被尿液充盈时，膀胱内压起初有所升高,其升高的限度取决于膀胱充盈限度即膀胱的容积，但通过一定期间后膀胱壁的平滑肌松弛，张力减少，膀胱内压也回降在正常成人，当膀胱内液体的容积达到30～50ml时,膀胱内压开始升高;膀胱内液体的容积继续增长至200~300ml时,由于膀胱壁的上述特性,膀胱内压虽有升高，但升高并不明显，一般当膀胱的容积不小于30０~400ml时,膀胱内压才会明显升高三)排尿反射是受高档中枢控制的脊髓反射排尿反射(micｔuritiｏｎ ｒefleｘ）是一种脊髓反射，也就是说,排尿反射在脊髓内就可以完毕但是在正常状况下，排尿反射受脑的高档中枢控制，可以由意识克制或者增进当膀胱被充盈时,膀胱壁的牵张感受器被牵拉,其传入神经纤维将此信息经盆神经传入脊髓骶段的排尿反射低位中枢，其副交感传出神经纤维在盆神经中走行，达到膀胱逼尿肌，使逼尿肌收缩如果膀胱充盈的限度较低，则逼尿肌进行短暂收缩后即自行舒张,膀胱内压也不会明显升高膀胱继续被充盈时,上述排尿反射就频繁发生，逼尿肌收缩加强,膀胱内压升高一般状况下,交感神经的活动在排尿反射中并不起重要作用有人觉得，交感神经活动使尿道内括约肌收缩肯能在射精过程中避免精液进入膀胱起一定作用。

当膀胱充盈的信息被传导到脑的高档部位时,能引起人的主观感觉在正常成年人,当膀胱内的尿液容量达到大概15０ml时，就开始引起尿意;当尿液容量达到400ｍl时,可产生较强的尿意但是，人可以故意识的控制排尿，脑干和大脑皮层的某些部位的神经元的活动可以克制或者易化排尿反射在多数状况下，高档中枢对脊髓骶段的排尿反射低位中枢保持一定的克制作用,甚至当排尿正在进行时也可以故意识的加强尿道外括约肌的收缩而终结排尿当故意识排尿时，脑的高档中枢对脊髓的排尿反射低位中枢发生易化作用,使膀胱逼尿肌发生强烈的收缩，而尿道内括约肌则舒张,同步阴部神经的传出活动克制，尿道外括约肌舒张,于是发生排尿虽然在膀胱内尿液很少时,也可以故意识的排尿排尿开始时,一般先发生腹部肌肉收缩，盆底肌肉松弛,使腹腔内的脏器对膀胱产生向下的压力,膀胱逼尿肌（特别是膀胱颈部)受到牵拉,从而激起排尿反射排尿一旦开始,会产生正反馈过程,由于膀胱收缩和尿流通过后尿道时能刺激膀胱和后尿道壁上的感受器,其传入冲动进入脊髓，通过反射再进一步加强膀胱逼尿肌的收缩和尿道外括约肌的松弛,这一过程不断反复进行，直到膀胱完全排空为止正常的排尿生理：A.　 储尿期膀胱壁的牵张感受器受到刺激，神经冲动（涉及一般内脏感觉和本体感觉)经由髓鞘A-dｅlta纤维沿盆神经传入骶髓（S2-４)。

B． 内脏感觉和本体感觉信息通过脊髓丘脑束和薄束传递到中脑导水管旁灰质区，在传递到脑桥背内侧的排尿中枢和腹外侧的储尿中枢,这样上位中枢神经系统对膀胱的充盈状态产生意识性的知觉,同步脑桥排尿中枢受到皮质高档中枢的制约C.　 如果条件容许排尿，膀胱排空过程即被启动自主神经系统的副交神经在膀胱的排空过程中起主导作用1. 中枢神经系统的运动性神经冲动经顶盖脊髓束和网状脊髓束达到骶髓(S２－S4).灰质中的副交感神经下运动神经元(发出内脏传出纤维)2. 　下运动神经元发出神经纤维经盆神经达到膀胱逼尿肌，启动逼尿肌收缩,促使膀胱排空３． 排尿过程的控制由副交感神经系统发挥作用，节前和节后纤维的神经传递都是胆碱能递质膀胱平滑肌的受体是毒蕈碱4.　　膀胱壁的一般内脏感觉和本体感觉传入神经元和骶髓中的副交感下运动神经元有突触联系,这是局部脊髓排尿反射的基本5． 　排尿时，上位中枢传出纤维克制交感神经系统冲动的传递胸腰段的交感神经中枢受到克制，腹下神经放电停止,使膀胱颈、后尿道松弛,增进膀胱的排空6． 脑桥排尿中枢兴奋性冲动达到骶髓克制性中间神经元,发出克制性冲动经阴部神经,使尿道外扩约肌松弛7.　 中枢神经系统(从头部到骶髓）损伤的初期可导致逼尿肌无反射和尿道扩约肌张力的提高(由于失去上运动神经元的克制性作用所致)。

膀胱失去随意排尿的能力,手法排空膀胱也有一定的困难几周后,局部脊髓排尿反射建立,但不能完全排空膀胱,导致大量残尿的产生这样的膀胱被称为上运动神经元性膀胱或者自动性膀胱或反射性膀胱D. 如果排尿的条件不够成熟，储尿过程继续自主神经系统的交感神经在储尿过程中发挥主导作用１． 中枢神经系统储尿中枢发出的传出性冲动克制了骶髓副交感中枢的下运动神经元的活动２．　　腰段脊髓(L2－L5）交感神经中枢的内脏传出冲动增强节前纤维和尾侧肠系膜神经节发生突触联系（由胆碱能中介）节后纤维通过下腹下神经达到膀胱壁３． 　达到膀胱体的节后纤维重要和β肾上腺素能受体联系这些受体激活时可以导致逼尿肌的舒张，有助于膀胱的储尿４. 达到膀胱颈和后尿道的节后纤维重要和α肾上腺素能受体来联系激活这些受体可以导致这些部位的平滑肌收缩，有助于膀胱储尿和控尿5.　 α和β肾上腺素能受体在膀胱和后尿道的分布特点决定了交感神经在排尿过程中的调节作用的特点6. 经下腹下神经达到盆神经节的冲动,克制盆神经节对副交感传出的传导,使排尿阈值如下的兴奋性传出被阻滞７． 同步，在膀胱充盈储尿过程中,中枢神经排尿中枢的传出冲动激活了骶髓中枢的一般内脏传出神经元（Onｕf核)，发出冲动经阴部神经达到所支配的尿道外扩约肌，使其收缩。

8. 神经递质是胆碱能型,通过烟碱样受体发挥作用这样的生理特点决定了排尿过程可以随意控制E. 概括起来，膀胱牵张的传入感觉信息最后达到位于大脑皮质和脑干的上位排尿中枢上位中枢同步整和其她传入信息,并根据与否排尿发出相应的传出冲动F． 虽然膀胱失去了由副交感神经元一般内脏传入纤维、一般内脏传入纤维和盆神经构成的局部骶髓反射弧，仍然可以由于平滑肌的内在收缩特性而部分的排空膀胱这样膀胱被称下运动神经元性膀胱或自主性膀胱，常用于骶髓、马尾或者盆神经病变残存尿量往往不小于上运动神经元性膀胱 排尿中枢控尿和排尿是在神经控制下的生理过程排尿中枢神经系统1. 大脑皮质ａ）　　大脑额叶近中央前回的两侧叶上部的有关区域与排尿功能有关b)　　两个中枢：（1)额叶上部的逼尿肌中枢(2)感觉运动皮质区的尿道外括约肌运动中枢ｃ) 两个中枢接受逼尿肌和尿道括约肌的传入冲动和脑干排尿中枢的传入冲动，传出冲动到脑干的排尿中枢d) 　在排尿储尿过程中，大脑重要起克制性作用２. 　丘脑a)　 丘脑是对称性分布于第三脑室两侧的大卵圆形灰质复合体b) 皮质的传出和传入冲动均通过丘脑核i.　 接受内外环境刺激而来的外周感受冲动和本体感受冲动ｉi. 将来自皮肤、内脏感受器、视听觉通路、下丘脑、小脑及脑干网状构造的冲动传递到大脑iii.　 膀胱的感觉和脑桥排尿中枢的传入冲动通过丘脑核传送到大脑皮质中枢ｉv．　　尿道外括约肌的感受器的冲动经丘脑的腹侧核交接后再传递到大脑皮质中枢ｃ)　 丘脑与脑桥排尿中枢的联系是排尿受情绪和内环境影响的解剖学和功能基本。

３.　 基底神经节ａ) 基底神经节由尾状核、壳核、屏状核和杏仁核复合体构成ｂ) 尾状核和壳核参与锥体外系的构成,对逼尿肌收缩有控制能力c）　　帕金森病患者和此核功能障碍有关4． 边沿系统a) 涉及边沿叶及其有关构造,如内嗅区,隔区、灰被、杏仁复合体和乳头体b） 　边沿叶由海马、齿状回、海马前回的梨状皮质和扣带回构成c) 是内脏涉及膀胱传出的冲动与体神经传出冲动的会合处d) 　边沿系统与排尿控制和尿失禁有关5．　 小脑a)　　是协调控制整个运动神经活动的重要中枢ｂ)　 是从膀胱逼尿肌和尿道外括约肌来的感觉冲动的重要传导路c)　 重要通过四种方式对排尿进行协调控制i．　 维持尿道外括约肌和盆底肌的张力iｉ.　 控制尿道外括约肌收缩节律和强度iii.　 与脑桥一起对逼尿肌收缩产生克制作用iv． 　参与逼尿肌和尿道外括约肌收缩的协调d） 也许参与排尿的情绪影响６． 下丘脑ａ）　 下丘脑由乳头体、灰白结节、漏斗和垂体后叶构成b）　 是全身自主功能活动的中枢c） 与逼尿肌有关的神经核由上、下视丘、结节和乳头体d) 具有调节膀胱功能的作用i． 电刺激前、侧丘脑引起膀胱收缩和排尿ii. 刺激后、内侧丘脑可以克制膀胱收缩e) 视前区与决定排尿的开始有关7. 　脑干ａ)　 排尿有赖于位于脑干腹侧区的脑桥排尿中枢和Barrｉ。