常见操作规范.doc

胸穿一、定义 二、适应症 三、禁忌症 四、可能出现的并发症 五、准备工作 六、操作方法与步骤 七、注意事项一、定义　　胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术 二、适应症　　1．诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断 　　2．治疗 　　a.减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状 　　b.抽取脓液治疗脓胸 　　c.向胸腔内注射药物 三、禁忌症　　多脏器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出血性疾病及体质衰竭、病情危重，难以 耐受操作者应慎重 四、可能出现的并发症　　1．肺复张后低血压 　　2．复张后肺水肿 　　3．气胸 　　4．痛性晕厥 　　5．支气管胸膜瘘 五、准备工作　　1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，签同意书； 　　2.询问有无药物过敏史； 　　3.穿刺前清洁穿刺部位，嘱患者排尿； 　　4.对精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg肌注嘱咐患者在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，如有任何不适及时提出。

　　5、器械准备，包括无菌胸腔穿刺包、无菌手套、消毒用品、麻醉药品、胶布等 　　6、术前检查，再次核对适应证，查看有无禁忌症 六、操作方法与步骤　　1.穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手 　　2.向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛 　　3.准备消毒器械及穿刺包 　　4.扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上 　　5.一般选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志） 　　6.常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾 　　7.检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损 　　8.2%利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘） 　　9.用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气 　　10.左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止 　　11.接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏） 　　12.注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器 　　13.将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。

　　14.抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布稍用力压迫片刻，用胶布固定 　　15.将抽出液送化验、记量 　　16.术后嘱病人静卧告诉病人有不适立即通知工作人员 　　17.整理物品 七、注意事项　　1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑； 　　2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理 　　3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶 　　4．操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压 　　5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器 　　6．恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。

推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂腹腔穿刺术腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术确切的名称应该是腹膜腔穿刺术目录一、目的 二、适应证 三、禁忌症 四、方法 1. （一）术前指导 2. （二）术前准备 3. （三）操作步骤五、注意事项展开一、目的　　①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断 　　②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环 　　③向腹膜腔内注入药物 　　④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施 　　⑤施行腹水浓缩回输术 　　⑥诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗 二、适应证　　1.腹水原因不明，或疑有内出血者 　　2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者 　　3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。

三、禁忌症　　1、广泛腹膜粘连者 　　2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者 　　3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水 　　4、精神异常或不能配合者 　　5、妊娠 四、方法（一）术前指导　　1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱腹穿一般无特殊不良反应　 　　2、穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点　 　　3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化　 　　4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理 （二）术前准备　　1、操作室消毒　 　　2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料　 　　3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手） 　　4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作　 　　5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征　 　　6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱　 　　7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。

　 　　8、戴好帽子、口罩　 　　9、引导病人进入操作室 （三）操作步骤　　1、部位选择　 　　（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全此处无重要脏器且容易愈合　 　　（2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉　 　　（3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺　 　　2、 体位参考　 　　根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜　 　　3、 穿刺层次　 　　(1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔 　　(2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔 　　(3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次　 　　4、 穿刺术　 　　A 消毒、铺巾　a用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。

　b解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位　c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾　 　　B 局部麻醉　a术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻约安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药　 　　C穿刺　术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检 诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查　 　　D术后处理　a抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征如无异常情况，送病人回病房．嘱患者卧床休息观察术后反应。

　b书写穿刺记录　 　　E 进针技术与失误防范 a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出 b定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管 c进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱进针深度视病人具体情况而定 d放腹水速度不宜过快，量不宜过大初次放腹水者，一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带 e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理 f术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗 五、注意事项　　1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理 　　2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱放液过程中要注意腹水的颜色变化 　　3、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

　　4、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克 　　5、注意无菌操作，以防止腹腔感染 　　6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化 　　7、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液腰穿目录概述 适应证 操作方法 注意事项 禁忌症概述　　腰椎穿刺术的简称，是医学上一种常用的检查手段它是从病人脊椎骨（龙心骨）间隙内抽取出一定的液体——“脑脊液”，用于临床诊断分析 适应证　　 1.中。