评审追踪检查临床工作要点.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,,2020/11/3,*,,,1,,认知追踪检查要则,,规范临床一线服务,2020/11/3,1,,,,,,,,,追踪检查方法,领导决策事项,基层科室工作,病人得到服务,病人就医体验,信息评价,社会评价,,,职能部门措施,传统检查方法,,医者认知职责,追踪检查的实施路径：,,,,,临床过程质量的实现形式（每项工作必须）：,A,．建立标准作业程序（,SOP,文件）,B,．培训,SOP,文件（足够培训）,C,．贯彻、执行,SOP,文件（同步记录）,D,．检查、督促、考核,E,．持续改进、完善提高,病人,得到,临床,做到,医者,知道,院科,有道,,,,,,一、追踪检查在医院评审中,的特定意义与作用,1.,追踪检查法的基本内涵,追踪检查法是,JCI,认证的,关键技术,追踪检查的,实际意义,在于：医疗服务直接关系病人的健康与生命，影响家庭、关乎社会应尽最大努力保证质量和安全，避免缺失和错误,追踪病人得到的、体验到的服务，,追踪医者知道的、做到的临床实际，旨在从基层开始规范并固化医疗行为。

追踪检查法运用于本周期评审，体现医院以病人为中心的服务宗旨使评审真正成为医院改善服务、提高质量的,好抓手追踪检查（个案追踪和系统追踪），,对评审中发现的任何一个质量问题，都将,无休止的向上追溯,——,是培训问题？,是制度问题？,还是资源配置问题？,是班组科室的问题？,是职能部门的问题？,还是院级领导的问题？,,要求：,个别问题系统解决,,,评审不是选优、评先，,,而是达标、过关是起码的要求，是必须做到的追踪检查不是总结经验,,而是查找、发现质量、安全系统的裂缝和漏洞,,追踪检查特别关注过程质量追踪服务流程中的,各个环节,，特别是,环节接口处追踪检查注重缺失、错误的整改，并持续改进，巩固提高2.,追踪检查评价的基本理念,A,．不良事件是一系列,相互联系的因素所引起,也是相关的,预防性措施失效所造成,如没有有效预防，事件肯定发生,预防能够减少事件发生或减轻事故危害B,．人，由于人性或生物体疲劳等原因过失难免,还有某些人差错频现,我们工作的,防错屏障不是橡胶，而似奶酪,没出问题，主要是若干漏洞没有贯穿起来,,风险控制理念,防护措施,漏洞,事故发生,危害因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上级监管,制度控制,基础设施,知识技能,瑞士奶酪,C,报告的问题，不见得都是医者的问题,妄说工作中没问题才是最大的问题,说没问题，必须自证清白,证据就是严密防错系统和发现问题机制。

D,．过程可以预示结果,结果是过程的必然,过程好、结果好是必然,过程不好、结果“好” 不可信,E,．,工作没做好，评审结果“好”，危险！,孕育侥幸心理,默许作假行为,导致以后的过程和结果更加不好灾难性事故,3.,追踪检查评价的内容,,追踪检查内容为,影响过程质量实现的所有工作包括：,,A.,查核文件,B.,查核记录,C.,查核内审结果,D.,查核不合格问题,E.,查核纠错情况,F.,查核防错措施,4.,追踪检查重点病种：,包括但不限于：,7,个单病种＋,3,个特种感染病例,,急性心肌梗死,急性心力衰竭,,社区获得性肺炎（成人和儿童）,,脑梗死,,髋关节置换术、膝关节置换术（三甲重点查）,冠状动脉旁路移植术（三甲重点查）,ICU,发生呼吸机相关肺炎病人,,血液净化伴乙肝、丙肝等特异感染患者,,住院发生多重耐药菌感染患者,,,5.,追踪检查病人选择：,,包括但不限于以下病人：,,•,前,5,位疾病诊断的病人,•,病情比较复杂的病人,•,当日手术或检查的病人,•,当日或隔日出院的病人,•,接受跨专业治疗的病人,•,与感染预防控制及药物管理有关的病人,•,需门诊追踪治疗的病人,,迎评：不是应对评审,而是要按国家标准查找缺陷和不足，进而改进、,完善工作，达到标准要求。

创建：不是对现有工作进行汇总、包装,而是要经历一个,改造、打造,过程,所有一线服务工作必须做到“两个凡事” （张振清教授）：,“凡事都有制度、流程、培训、执行、监管、,,反馈、整改、持续改进；,,“凡事都有明确的责任部门、责任人、协,,作协调机制”,旨在医院通过评审促进：,办医理念与管理模式,加速度转变！,医疗服务能力和水平,跨越式发展！,,,,,二、医疗质量与安全  科室工作追踪要点,,,1.,住院服务,：,,患者评估（医、护），病情评估,,临床诊疗指南、疾病诊疗规范、护理常规、临床路径和药物临床应用指南等,,《SOP,文件,》,制订符合,标准化管理要求,,A,制订依据,B,制订单位,C,批准单位,D,执行时间,E,红头文件下发,,诊疗计划经高级医师批准,,指南、常规、路径和诊疗计划得到,有效执行规范使用和管理：,抗菌药物、肠外营养疗法、激 素类药物、血液制剂、肿瘤化疗药物,,临床路径：三级医院不少于,15,个专业，,60,个病种（心介入、神经介入、骨关节植,,入、肿瘤疾病,四类应含其内）,二、三类技术报批 新技术、新项目立项、论证、审批等。

手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的卫生技术人员,授权管理,,高风险病人诊疗管理（高风险名录、管理措施见实务,P94,）,,多学科诊疗,： 肿瘤、卒中、糖尿病溃疡等,,,,危急值确认、报告、接获与处理,,执行用药相关医嘱的护士经药剂专业培训,,备用药保管,、毒麻精药、高渗透压药、听似看似,包装似药品管理,,药物不良反应、用药错误等级、报告、处理,,7,个单病种过程质量,：,,急性心肌梗死,急性心力衰竭,社区获得性肺炎（成人和儿童）,脑梗死,髋关节置换术,膝关节置换术,冠状动脉旁路移植术,,特定单病种质控内审用表（实务,P256-272,） 关注问责要点,,,以下病例（事例）报告、研究、改正流程及整改效果,,2,周与,1,月内再住院,,术后非预期再手术,,低风险病人死亡,,不良事件报告率,,住院超过,30,天病人管理,,2.,患者安全,,就诊患者唯一标识（编码）,,诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以上项目核对患者身份,,使用“腕带”重点是重症监护病房、新生儿科，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍患者等,,住院患者跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用,药变化再评估,,科室不良事件,报告、分析、整改,，同类事件重复,发生概率,,医院环境防止跌倒措施,适宜有效,。

如走廊扶手、,卫生间、楼梯及地面防滑等3,．手术管理,医院对手术科室下达质量与安全指标，医院与科室定期分析评价，持续改进,,手术分级管理（手术、医师、审定三分级）,,手术、麻醉风险评估，,,对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有统一标记（油性笔），实施者与患者共同核定手术三核查：麻前、术前、离室前核查,麻醉（,特别关注麻醉苏醒室,）配备、管理医院与麻醉科及相关科室定期评价麻醉质量,关注新增项目：,麻醉中发生未预期的意识障碍,麻醉中出现氧饱和度重度降低,全身麻醉结束时使用催醒药物,麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻,4.,重症救治,,重症医学科床位数，医、护配备、房屋面积、设备（及管理）重症监护患者入住、出科符合指征（实务,P91,）,,实行“危重程度评分”管道滑脱登记,呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导,,尿管所致泌尿系感染,发生、报告，预防与监控,,指标、措施，并执行到位,,重症监护病房医院感染,目标性监测,结果及处理手,,（医、护、陪）、空气、物表,,多重耐药菌感染控制,医护知晓前五位的医院感染耐药病原微生物名称及,,控制措施,,5.,门诊服务：,预约诊疗,,布局、诊室设置、服务条件（候诊、挂号、收费、取药、开水）。

传染病、危急症分诊病人流量实时监测措施，医疗资源调配方案,,门诊与辅助科室间的协调机制,,首诊负责制,,,发现、处理危急病人的机制,（门诊前后中、医技前后中）,,开展多学科综合门诊,,信息系统故障应对办法,,6.,急诊服务,急诊标识、急诊设置与布局符合指南要求,,急诊科主任、护士长、医师、护士符合资质、经规范化培训合格,,仪器设备：,9,件,+2,件（床旁机）加一般器械,+15,类药品,医师诊疗能力、医师护士急救操作技术考核合格急诊患者病情分级,（频危、危重、急症、非危重）、分诊，有记录，区分缓急处理,,急诊服务 “,24,小时,×7,天”：,内、外、儿,药学,医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超,声等）,临床检验,输血,危急重症落实首诊负责制措施,保证优先就诊措施,医院对：急性创伤,急性心肌梗死,急性心力衰竭,急性脑卒中,急性颅脑损伤,急性呼吸衰竭等,重点病种实施急诊流程与时限控制院、科两级定期对符合住院指征的,外伤性脑血肿 外伤性胸、腹腔内出血,开放性骨关节损伤 急性心肌梗死,急性脑梗死 脑出血等（至少,7,个）,在“绿色通道”停留时间进行分析评价，并持续改进。

7.,护理服务,优质护理规划、目标及方案的实施以病人为中心”的整体护理工作模式及心理护理实施跌倒、坠床、压疮发生、报告、处理及效果,危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案护理人员具备的技术能力，尤其是危重患者护理抢救技能、生命支持设备操作、紧急处置能力等三、科室追踪涉及的,职能管理和医技工作,,1.,药物管理,:,,医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的使,,用（重点是：抗菌药物、抗肿瘤药物、血液,,制剂、生物制剂及高危药品）,医院“毒、麻、精”药品、易混淆药品管理与临床,,科室协调、配合被抽查门急诊处方、出院病历的处方点评情况抗菌药物临床应用和抗菌药物分级的知晓与执行,,临床药师配备、参与用药相关临床工作,2.,医技管理,检验、病理,标本采集、传输、交接、检验回报规范，所有床旁检测、检查项目的质控,,医学影像,诊断报告及时、规范，经审核疑难病例分析报告、集体读片，重点病例随访与,,反馈临床实验、病理、医学影像、电生理检查与,内窥镜,(,血药浓度监测等）,“危急值”,项目检测,质控,与准确报告,,,,,3.,临床输血,临床用血计划，用血申请分级，科室和医师用血评价及公示采集血标本的流程，领血与输血核对和检查，明确从发血到输血结束最长时限,,输血过程监护，识别潜在的输血反应。

及时发现正确处理,4.,院感控制,手卫生规范及手卫生设备（包括危陪人员的 手）,,千患者住院日医院感染发病率（住院患者、,医务人员）,目标性监测：重症监护病房、新生儿病房、手,术部位感染监测、对下呼吸道、手术部位、,导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮,肤软组 等部位感染规范实施预防控制措施每千住院日某抗菌药物的,DDD,频数,预防使用抗菌药物构成比,门诊处方抗菌药物使用率,,多重耐药菌医院感染控制规范,,多重耐药菌感染例数（,ICU,、呼吸科、新生儿室）、,报告、监测）,,多部门协调控制多重耐药菌医院感染措施,,,5.,设备管理,医学设备临床使用的安全控制与风险管理关注应急管理，装备故障时的紧急替代,,保障设备质量，计（剂）量准确、防护安全、性能,指标合格计量设备有计量检测合格标志,,用于急救、生命支持设备始终保持在待用状态,包括但不限于：吸氧设备、负压吸引设备、呼吸,机、麻醉机、除颤器、电动洗胃机、主动脉反博,泵、体外循环机等,,6.,突发事件应对,社会公共事件紧急救援,公共卫生事件及时处理,医院突发事件积极应对,开展,脆弱性,分析，明确医院需要应对的突发事件及应,,对策略患者意外情况：,患者病情突变或患者猝死 患者有自杀倾向或自杀,患者坠床、摔倒 患者外出或不归,患者输血或输液反应 患者发生静脉空气栓塞,输液中出现肺水肿 患者发生化疗药外渗,患者发生误吸 患者发生躁动,患者发生精神症状 住院患者消化道大出血,病房发现传染病患者,……,等,,,病房意外事件：,突然停水、泛水 突然停电,失窃 遭遇暴徒,火灾 地震,化学药剂泄漏 有毒气体泄漏 等,,医院、部门、科室职责不同，预案上下衔接；,科室、班组、个人要求有异，处事各有流程,,,编制,应急预案手册,，方便员工遵照执行,组织,应急模拟演练,，持续改进流程,,7.,后勤与保安,建筑布局符合患者就诊流程和院感管理需要,水、电、气、物资供应保障,医疗废物和污水处理,消防安全管理,医院环境整洁、宁静、无烟，面积能满足诊疗,卫生洗浴设施清洁、防滑，配备应急呼叫,。

有适宜危重患者使用的可移动病床有保护患者隐私的设施和管理措施四、适应追踪检查需要,,夯实迎评创建措施,通读、精读、反复读,《,细则,》,，用“标准”统一全院“信、知、行”,《,评审细则,》,不仅适用于这次评审，也是今后医院管理指南职能管理者,受用长久,学而时习之，不亦说乎,?,！,“重复是记忆之母,”,重读常常让人,“茅塞顿开”,,重读不时产生,“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”,的欣然感觉,各部门、各科室至少应有一人,“精通”,细则,“真知才有灼见”,,“以其昏昏使人昭昭”，是行不通的,临床规范服务源于一线工作人员的“知、信、行”,“,知信行,”,模式，表示的是获取知识，产生信念,、,形成行为,的,连续过程掌握的知识越深，实行的倾向性越强知：,学,知识过程学,是一种外显行为，也是思维的内隐活动通过,解冻和再冻结,，知识吐故纳新,信,：,是一种态度人们对知识独立思考，逐步形成的信仰、信念和原则，,并,以此支配行动信念较为深刻且稳定，转变不易行,：,指的是行为、行动即：,将已经知道，并且相信的东西付之,予,行动知信行,”,三者,：“知”才可能“信”，“知”而又“信”才可能“行”，“行”又強化“知”。

知到行,”,之间存在着因果关系，但不存在必然关系从知到行,的转变过程,会受到许多不同层次的社会文化、风俗习惯、社会舆论、道德观念、法令法规等,因素,直接的或间接的影响知道的不一定做得到”改变个人行为不易，改变,组织、群体行为更难医院诊疗服务属于组织、群体行为，,,这就预示着迎评创建需要艰辛的努力2.,学习运用现代管理方法和工具，,PDCA,周而复始、持续改进,至少学会使用品管圈、鱼刺图、质控图、排列图,践行,PDCA,理论，持续改进服务及管理,,例,1,：应急预案完善,预案→,演练→,总结→,修改预案→,……,,,,例,2,：特定不良事件追究：,A,查对规制，,B,确定违规,C,登记报告,D,过程自省,E,研究分析,F,上级意见,G,解决办法,H,吸取教训,I,整改措施,J,防范成效,,科室定期、例行临床质量与安全分析、整改,,（,Monday Mornings,周一清晨）,,3.,全面推进与典型培育结合，面上问题试点解决，试点经验面上推广,,,打造标杆科室,,培育示范系列,,关注盲区、死角,,4.,不断完善信息系统建设，让传统管理与信息推进良性互动,重点关注 ：,医院资源配置、运行质量与效益,评审,前一二年、全院,病历首页,指定的,18,种疾病,和,32,种手术,的诊疗质量,病人（手术）总例数,,2,周与,1,月内再住院（非预期再手术）例数,平均住院日与平均住院费用。

适应,DRGS,分组，规范,ICD,编码（最好能多版本对照）,,,把疾病名称代码，设为电子病历书写引导,,精准诊断并规范书写,诊断和治疗名称,,既不能忽略信息建设，也不要坐等信息完善,,6,月底,前务必完成与,HQMS,对接工作5.,规制、台账适时、适用，处事有依据，做事有,,证据医院制度与岗位职责,诊疗规范、操作规程,应急预案,科室各种记录文本,病历及其首页,,通过病历核查,（评审实务,P296,）监控诊疗质量,,让医护员工养成良好执业行为习惯,使医院服务优质高效、并持续改进,,,期待医院：,,扎实工作创建三甲,优异成绩迎接评审,,谢 谢 各 位 ！,,,,。